适用场景:工厂设备安全检查、事故责任认定处理
报告要点:事故经济损失核算、人员伤亡情况记录、事故原因分析认定
行文逻辑:查明事故经过→分析事故原因→认定责任者→总结教训→提出整改措施
事故单位:
事故日期:20xx年xx月xx日伤亡情况:0死x重伤0轻伤
事故类别:机械伤害
一、事故发生单位概况
企业详细名称:广州ABC有限公司
地址:广州经济技术开发区xx路x号
经济类型:xx
隶属关系:行业分类:参考GB/T4754-20xx直接主管部门:组织机构代码:xxxx-x法定代表人:xxx从业人员总数:xxx人企业规模:xx
联系人:xxx联系电话:xxxx
二、事故概况
事故地点:广州ABC有限公司xxx厂房xx生产线xx机械事故发生时间:20xx年xx月xx日xx时xx分事故类别:xx
事故严重级别:一般事故
事故损失工作日总数:xxx天
事故原因:xxxxx
三、人员伤亡情况
死亡人、重伤x人、轻伤人
四、本次事故经济损失(xx万元):xx万元
(1)直接经济损失(xx万元):xx万元
①人员伤亡后所支出的费用:包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等;
②善后处理费用:包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;
③财产损失价值:包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
(2)间接经济损失(xx万元):xx万元
①停产、减产损失的价值:
②工作损失价值:
③源损失价值:
④治理环境污染的费用:
⑤补充新员工的培训费用:
⑥其他损失费用:
五、事故详细经过
事故调查组必须查明事故发生的经过,事故经过应包括以下内容:
(1)事故发生前,事故发生单位生产作业状况;
(2)事故发生的具体时间、地点;
(3)事故现场状况及事故现场保护情况;
(4)事故发生后采取的应急处置措施情况;
(5)事故的报告经过;
(6)事故抢救及事故救援情况;
(7)事故的善后处理情况;
(8)其他与事故发生经过有关的情况。
六、事故原因分析和事故性质认定(对事故发生进行详细的原因分析,该部分为报告书核心部分)
(一)事故发生的直接原因
直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类:
①物的原因。是指由于设备不良所引起的,也称为物的不安全状态。
所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。
②环境原因。指由于环境不良所引起的。
③人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则,使事故有可能或有机会发生的行为。
(二)事故发生的间接原因
间接原因指间接原因产生和存在的原因,包括技术、设计上的原因和管理上的原因。
间接原因主要有:
①技术的原因。包括:主要装置、机械、建筑的.设计,建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善,机械装备的布置,工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养,危险场所的防护设备及警报设备,防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。
②教育的原因。包括:与安全有关的知识和经验不足,对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足,坏习惯及没有经验等。
③身体的原因。包括:身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。
④精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度,焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况,偏狭、固执等性格缺陷。
⑤管理原因。包括:企业主要领导人对安全的责任心不强,作业标准不明确,缺乏检查保养制度,劳动组织不合理等。
(三)事故发生的主要原因
综合以上原因,事故调查组认为事故的性质是一起xx事故。
七、事故责任认定和对责任者处理的意见
通过事故调查分析,对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事故或非责任事故的可不追究事故责任人,对认定为责任事故的,要按照责任大小和承担责任的不同分别认定下列事故责任者:
1、直接责任者:是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。如违章作业人员等。
2、主要责任者:是指对事故发生负有主要责任的人员。如违章指挥者等。
3、领导责任者:是指对事故发生负有领导责任的人员。如有关部门的主管人员。对责任事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分或者追究民事责任。
八、总结事故教训
事故发生单位要认真总结事故的教训,主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患,要认真对照问题查找根源:
1、事故发生单位应该吸取的教训;
2、事故单位主要负责人应该吸取的教训;
3、事故单位有关主管人员和有关部门应该吸取的教训;
4、从业人员应该吸取的教训;
九、事故防范和整改措施
事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的,要具备以下性质:
1、针对性;2、可操作性;3、普遍适用性;4、时效性。
十、附件
1、受伤人员(当事人)、现场目击人员、有关管理人员调查询问笔录
(调查询问笔录要求2名事故调查组成员对事故有关人员进行询问,1人负责问话,另1人负责记录。询问过程要以一问一答的形式书面记录,并要求被询问人在询问笔录上签名确认盖指纹。)
2、受伤人员的基本情况及医学证明资料
(员工入职基本资料、初次门诊病历、疾病诊断证明书等)
3、事故现场照片、受伤人员及其受伤部位照片
4、有关管理制度及操作规程
(针对事故发生环节的有关管理制度及操作规程)
5、事故机械设备的技术鉴定资料
(如:特重设备定期检验资料,专业检验机构出具的检测报告等)
6、现场示意图
(事故现场平面示意图)
适用场景:事故责任认定处理、安全监管资料归档
报告要点:事故管理责任认定、事故演变过程描述、责任人员处分建议
行文逻辑:成立调查组→查清事故事实→分析事故原因→提出处理建议→制定防范措施
事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相关规定,经XX市政府同意,成立了由XX市安全监管局、监察局、公安局、总工会及XX部门组成的事故调查组,对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证,查清了事故发生的经过、原因和性质。
一、事故基本情况
此部分内容是事故调查中管理责任认定的事实依据,包括以下几方面内容:
1、事故发生单位及相关责任单位的基本情况;
2、单位及相关人员资质情况;
3、事故点事发前的不安全状况;
4、单位安全管理情况;
5、所在地政府及相关负有职责的部门的安全监管情况。
二、事故发生经过及救援情况
1、事故发生经过
客观地描述事故发生、抢救直至救出最后一名遇难者(或伤者)为止的整个过程。
重点描述事故演变过程中事故触发、发展、扩大的状态;
场所、设施、设备、装置的变化状态;人的违章违规行为。
2、应急救援情况
简单介绍事故应急救援情况,如有必要也可简单介绍善后处理情况。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
1、伤亡人员情况
2、事故直接经济损失
四、事故发生原因和事故性质
1、事故发生的原因
(1)直接原因
主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。
(2)间接原因
主要从报告的第一部分“基本情况”中概括出事故单位安全管理及部门监管方面存在的缺陷。
2、事故性质
主要认定事故是责任事故还是非责任事故。
五、对有关责任人员和单位的处理建议
1、建议移送司法机关处理的责任人员;
2、建议给予党纪和行政处分的.责任人员;
3、建议给予行政处罚的责任单位和责任人员;
4、建议依企业内部规章制度处理的责任人员。
责任人员的责任认定按下列模式表述:姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实(多条分号隔开)、负何种责任、根据何规定(条款)、建议给予何种处分(处罚)。
责任单位的责任认定按下列模式表述:单位、违法违规事实、违反何规定(条款)、建议给予行政处罚。
六、整改防范措施建议
要针对事故发生的原因,提出具有针对性、切实可行的防止类似事故发生的措施。应从管理、装备和人员培训等方面提出防范措施。
七、附件
1、调查组的组建
包括两项内容:(1)调查组组建文件;(2)调查组人员名单(表格),表格名为“事故调查组人员名单”,内容包括人员姓名、工作单位、职务、调查组内职务、签名。
2、事故现场示意图
图形用A4纸按比例绘制(建议使用CAD制图),具体比例根据实际情况掌握。图中要反映事故现场设备、设施、装置的布置、事故地点名称、位置(注明距离尺寸)、伤亡人员位置及倒向、有关设备、设施事故前后位置等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和落款等要素。
3、事故直接经济损失明细
4、事故伤亡人员情况
建议以表格形式列出事故伤亡人员情况,表名为“事故伤亡人员名单”。内容包括伤亡人员姓名、籍贯、年龄、工种、培训情况和伤害程度等。
适用场景:建筑工地安全整改、事故责任认定处理
报告要点:井字架安全门设置不规范、工人未佩戴安全帽、施工现场管理缺失
行文逻辑:调查事故现场→分析事故原因→认定事故性质→追究责任单位
“4.23”王氏明发打火机厂宿舍楼二期井字架高处坠落死亡
xx年4月23日16时20分左右,在新阳工业区王氏明发打火机宿舍楼二期工程工地,厦门思明区建筑工程总公司工人在施工时,有一个小工不慎坠落井字架井底,造成一人死亡。xx年4月24日16时左右,海沧区建设局、安全生产监督管理局接 到报案后,领导及工作人员立即赶赴事故现场,责令事故单位停止施工,彻底查找隐患,做好家属的安抚工作,并马上成立事故调查组,进行现场检查、笔录、调阅相关资料工作。
一、事故单位概况
厦门思明区建筑二程总公司注册地址在曾唐安龙虎南二里20号,企业注册号为:3502031070431,属集体企业,经营范围为房屋建筑工程总承包二级等,康辉阳为该公司法定代表人。王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程造价为550万元,建筑面称约为5221平方米,为框架6层结构,该工程项目经理为吴培红,事故发生时该工程主体已封顶,外架拆除至2层半。建设单位为厦门王氏明发打火机有限公司,监理单位为郑州中兴工程监理有限公司,该项目总监为杨海平。
二、事故发生经过及抢救情况
xx年4月23日16时20分左右,思明区建筑工程总公司承建的王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程工地,泥水班组小工陈良英(女,38岁,江西兴国人,身份证号码为:362xx3670505334)在二楼从事搅拌室内墙面贴砖使用的砂浆等工作时,没有佩带安全帽就到了二楼井字架卸料平台,二楼卸料平台安全门为自制简易安全门,陈良英从二楼卸料平台(高度约4,5米)坠落到井字架底,并伴有 “砰”的一声坠地声,此时井字架吊蓝己升到三层位置,目击工人急忙喊 “出事了”,井架操作工何春梅急忙停机。项目经理吴培红闻讯后赶快拨打”120”,由于工地位置比较偏僻,吴培红怕耽误事,直接叫甲方王氏明发打火机厂派车,安排死者丈夫曾宪才、冯文彪及其妻子等几人把陈良英送到海沧医院,到医院经抢救无效死亡。
三、事故原因和性质
(一)事故原因
1、直接原因
(l)工人陈良英本人安全意识不强,没有佩戴安全帽,致使其从二楼卸料平台安全门处摔至地面井架基础时,直接造成头部着地伤势过重死亡。
(2)井字架卸料平台安全门设置不符合要求,这是管理不到位造成坠落的直接原因。
(3) 施工机械操作不规范,不能正确使用物料提升机的联络信号。
2;间接原因
(1)思明区建筑工程总公司对王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部安全管理措施没有其正得到落实,是造成此事故发生问接原因。
(2)思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目经理吴培红及泥水班班组长冯文彪没有对工人进行三级安全教育及必要的安全技术交底,现场工人包括井架操作工均存在违章作业现象,是造成事故发生的间接原因。
(3)施工单位现场安全员,对施工现场检查不够细致,对施工现场违反作业操作规程的行为没有及时制止。
四;事故性质的认定
该起事故是一起施工单位没有对作业工人进行安全技术交底,现场管理不到位,工人自身防护意识薄弱,而引起坠落一人死亡四级重大安全生产事故。
五、相关单位的责任情况及处理建议
1、思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部小工陈良英,安全意识差,自我保护意识不强,对该起事故负直接责任,鉴于陈良英木人在该起事故中已死亡,不予追究责任。
2、泥水班班组长冯大彪对施工现场三机工何春梅明显违反作业规程的举动不能及时发现从而导致事故发生,建议公司给予处分。
3、思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部,安全生产管理比较薄弱,施工现场安全管理不到位,未能监督施工人员按操作规程作业,且事故发生后未按《福建省工程建设重大事故调查处理办法》第五条规定立即以最快方式向当地建设行政主管部门或其他部门报告。建议建设行政主管部门给予思明区建筑工程总公司在海沧区暂停承揽业务半年,并交罚金贰万元的行政处罚。
4、施工单位现场安全员吕阿民,对施工现场检查不够细致,没有及时发现工人的违章作业,建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。
5、公司项目经理吴培红对施工现场的管理不到位,没有及时制止未经安全教育及安全培训的工人进场作业,没有落实建设工程安全生产管理关于工人要进行三级教育的要求,建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。
6、郑州中兴工程监理有限公司对施工现场的安全监督没有落实到位,对龙门架井架物料提升机作业过程中存在安全隐患不能及时提出整改要求井监督落实,对事故发生负有一定的监理责任。建议建设主管部门给予通报批评的行政处罚。
六、事故教训和总结
为了认真吸取达起重大事故的深刻教训,杜绝类似事故的发生,针对事故暴露出的问题,提出如下整改建议:
1、施工单位、建设单位和监理单位要认真吸取这起重大事故的`教训,举一反三,从思想上、制度上、管理上、措施上进一步健全完善安全生产责任制,认真落实安全生产责任制。
2、切实加强现场施工管理,严格执行规范、规程及有关规定。健全和完善备项管理制度,加强安全教育和技术培训,努力提高作业人员的素质。
3·加大施工现场的安全投入,使 “以人为木”的安全理念真正落到实处。切实加强工地安全教育管理制度的建设。
4、建议行政主管部门推行省、市推荐使用的提升设备和自动安全门在工地的使用
附:1、事故笔录
2、所调阅的有关资料
3、事故调查组人员名单
4、调查组成员会议签到单
5、思明区建筑工程总公司提供的的该次事故的补充笔录
适用场景:车间设备故障排查、事故责任认定处理
报告要点:曲轴供油系统检查、操作工责任认定、事故损失评估
行文逻辑:记录事故信息→分析事故原因→总结处理措施
1、事故名称:1#m机曲轴ⅲ.ⅴ列曲拐烧坏事故
2、事故单位名称:碳铵车间压缩工段乙班
3、事故类别:设备事故
4、事故起止时间:20__年11月18日 0时00分至20__年11月18日0时07 分
5、设备情况(设备规范、制造厂、投产日期等)
(1)、设备型号:4m8(3)-36/320型, 制造厂:沈阳气体压缩机厂生产
(2)、投产时间:20__年1月(1979年生产,从吉林延边化肥厂购买的旧机)
6、事故前工况:
事故前1#、2#、3#、4#、6#m机运行,5#m机不能备用(在修)。压缩机进口压力为310 mm/hg,出口压力为30mpa,本机油压为0.3mpa,全厂生产系统正常运行。
7、事故发生经过和处理情况:
11月18日0时0分,当班操作工周泽民准备进行排油作业时发现1#m机油压只有0.2mpa,机身内有响声,周立即跑到大m机2楼通知班长刘焕然,周和刘到1#机时听到机内有很大的响声并看到曲轴箱呼吸帽有油烟冒出;进行紧急停车处理,立即用电话通知值班调度并通知维修工进行拆机检查,打开曲轴箱盖发现ⅲ.ⅴ列连杆大头瓦温度高,曲拐损坏严重。
8、事故原因:
事故发生后,公司立即组织人员进行调查,并召开了事故分析会,确认了事故原因:拆下曲轴进行检查发现曲轴定位轴颈通往ⅲ.ⅴ列曲拐颈的油管松动,ⅲ.ⅴ列曲拐颈磨损约2mm左右,其他部位完好,初步认定为因供油不足没及时发现和处理不当(不及时果断)是此次事故发生的重要原因。
9、事故损失情况(直接经济损失):
曲轴:修复价值1万元;轴瓦;9副 0.325万元,压转子:0.42万元,合计:1.745万元。
10、事故暴露问题:
①操作工上班不精心操作、责任心不强、麻痹大意。②不加强巡回检查,没能及时发现和处理问题。③操作技能和判断力不强、没有处置突发性事故的能力。
11、预防事故重复发生的措施:
(1)、加强对操作工安全教育,提高操作工的安全意识、操作水平和责任心;
(2)、精心操作、增加巡回检查频率,把事故消灭在萌芽状态中。
(3)、总结经验,吸取教训,严禁此类事故重复发生。
12、对事故责任分析和对责任者的处理意见:
(1)、事故责任分析:
①因供油不足没有及时发现、发现后处理不果断是造成这次事故的直接原因;当班操作工应对这次事故负主要责任。② 班长不加强巡回检查,应负联带责任。
(2)、处理情况:
经公司研究决定:
①、对当班操作直接责任人周泽民处以罚款500元
②、对当班班长刘焕然处以罚款100元,
13、参加事故分析会的人员(注明职别):
公司:刘寿华(副总经理)、张建新(总工程师)、鄢义新(副经理)、 生产部:邓长林(安全科长)、王焕清(设备科长)
碳铵车间:汪丛庆(设备主任)、陈昌金(副主任)
碳铵车间压缩工段乙班操作工:刘焕然(班长)、周泽民(当班主操)、
李世松(操作工)、邵国兵。(操作工)
主持:张建新
记录:王焕清、邓长林
湖南省胜芝化工有限公司生产部
20__年11月19日
适用场景:施工安全风险排查、事故责任认定处理
报告要点:漏电触人事件处置、安全管理制度缺失、安全教育落实不到位
行文逻辑:记录事故经过→分析事故原因→提出整改要求
一、事故概况
20xx年x月x日,午时13:15分左右,在四方地金水铜冶炼厂风压机房,新建空压机座柱子混泥土浇灌施工,振动器联接电缆线漏电触人事件,受伤人庞发荣吃过中午饭后,准备施工,当他的手触到振动器联接电缆线时,被电当场击倒,此时工地上的施工人员立即将电源开关断开,庞发荣此时倒在地上已经昏迷,然后工人们立即将庞发荣抬到室外地上平躺,观察他的心脉跳动缓慢,立即对他进行人工呼吸,同时又组织车辆将庞发荣赶紧送往医院进行抢救治疗,经过两个小时后清醒,在医院治疗6天后,出院回家休养。
二、事故分析
1、经过6:11电触人事故,此次事故的发生,公司虽对施工队组员工进行过进场的安全生产教育,但缺乏有效的操作规程和安全检查加之庞发荣自我保护意识淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷,公司没有对施工现场配备指定专人和专职电工技术人员加强对施工现场安全生产操作监督和管理。
2、质检安全部没有派出专职安全员到整个施工现场检查、)管理工作,对施工队组人员没有很好的进行安全知识宣传教育,对施工现场的管理,跟班作业不到,落实不到,对
安全生产技术措施以及巡查管理工作不到位;没有理解和传达公司安全生产管理的发展理念,作为质检部门没有认真把“安全发展,预防第一”当首要任何来抓,没有履行好作为一个质检安全员的工作态度及职责才导致事故的发生。
3、项目部:在现场管理技术人员对平时工作细节疏忽大意,对队组员工安全教育不到位,平时跟踪落实工作力度不够,没有认真把平时预见发生的事情,苗头处理在萌发状态,根据施工现场的环境特点,在思想上高度重视施工安全生产管理制度。
4、队组长:作为施工队组长,缺乏安全生产教育,现场管理不到位,监督队组施工人员安全生产意识力度不够,安全意识淡薄,对一线员工安全管理教育落实不到位,联保互保、三不伤害不到位。
三、总结及要求
1、经过此次事故的发生,暴露了管理者在工作中存在着安全生产思想麻痹,安全意识差,要求今后工作中,杜绝此类事件发生。
2、加强各职能部门的安全知识意识,必须加强对施工现场的巡查力度,同时发现安全隐患立即排除。
3、质检部门必须经常组织员工安全教育学习,对施工安全生产操作规程对联保互保自我防范意识要讲深讲透,必须跟踪管理。
4、各个项目负责人必须始终在工作现场认真履行监护职责,当工作点分散,监护有困难时,每个工作点要增设专责监护人。
5、坚持以人为本,开展安全知识教育,尤其是加强工作负责人的安全职责教育,提高员工的安全意识和自我保护意识。
四、事故处理提议:
第一职责,安全质检部门对安全工作监促,落实履行职责不到位,罚杨富600元,刘发扬200元,李兴民200元,周兴红200元。
第二职责:项目部,对施工现场监管不到位罚300元。
报告人:
20xx年xx月xx日
适用场景:土方工程安全监管、事故责任认定处理
报告要点:清灰作业违规操作、有限空间作业风险、安全措施执行不到位
行文逻辑:查明事故原因→认定事故性质→提出处理建议
3月28日18时08分左右,xx公司耒阳环境分公司在清理#6灰库时,发生一起坍塌事故,造成1人死亡,事故直接经济损失120万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和耒阳市人民政府办公室《关于生产安全事故调查处理有关问题的通知》(耒政办通字[20__]22号)规定,由耒阳市安全生产监督管理局牵头组建了xx公司耒阳环境分公司“3·28”坍塌事故联合调查组,调查组由市安全生产监督管理局、监察局、公安局、总工会组成。邀请了市人民检察院派人参加。
联合调查组通过调查,查明了事故发生的原因和经过,认定了事故性质和责任,提出了事故防范措施,对事故责任者提出了处理建议。现将有关情况报告如下:
一、事故概述
(一)事故发生时间:20xx年3月28日18时08分。
(二)事故发生单位:耒阳市宏峰土方工程有限公司。
(三)事故发生地点:耒阳市水东江街道办事处电厂居委会振兴路185号(xx公司耒阳环境分公司#6灰库)。
(四)事故类别:坍塌事故。
(五)伤亡人数:死亡1人。
(六)直接经济损失:120万元。
二、基本情况
(一)事故相关单位基本情况
1、xx公司耒阳环境分公司,为有限责任公司分公司,营业场所:耒阳市水东江街道办事处电厂居委会振兴路185号。负责人:侯昊。公司成立于20__年1月17日,营业期限:长期。企业营业执照注册号:,经营范围:环保及节能新技术、新产品和新能源的研究、开发及应用推广服务;粉煤灰产品、脱硫副产品的研究、开发、销售和相关的技术服务;发电设备的安装、检修及技术咨询和其他劳动服务,蒸压加气混凝土砌块的生产与销售。公司组织机构代码:,机构类型:企业非法人,有效期:自20__年4月14日至20__年4月13日,由湖南省耒阳市质量技术监督局颁发。公司共有员工15人,下设办公室、计划部、市场部、加砌块砖厂、粉煤灰生产部,主要业务:固体废弃物(灰、渣、脱硫石膏)的综合利用,蒸压加气混凝土砌块的生产与销售,20__年公司完成粉煤灰销量296943.9吨,石膏销量4.51万吨,完成炉渣销售收入x万元,加气砌块砖年生产10.3万立方,销售10.23万立方,库存20__立方,全年实现销售收入xx万元。
2、耒阳市宏峰土方工程有限公司,为有限责任公司,注册号:,公司住所:耒阳市水东江街道办事处桥头居委会8组。法定代表人:伍永匡,注册资本:人民币伍拾万元整,公司成立于20__年11月29日,营业期限:自20__年11月29日至20__年11月28日,经营范围:土方工程施工、装卸搬运、沟道清挖、房屋修缮、保温维修、卫生清扫服务,建材销售。公司组织机构代码:78285758—5,有效期:自20__年5月15日至20__年5月14日,由湖南省耒阳市质量技术监督局颁发。
(二)事故灰库情况及工作流程。#6号灰库为细灰/二级粉煤灰库,于20__年11月建成投产,钢筋混凝土结构,总高25米,存灰库底距一楼地面高10米,直径12米,壁厚40厘米,灰库可容灰1469立方米。燃煤发电粉煤灰产生的流程:市场采购的原煤通过皮带输送至电厂锅炉的制粉系统,将原煤制成煤粉,再送电厂锅炉炉膛内燃烧,煤粉燃烧尽之后,大部分粗渣通过炉膛底部灰渣系统输送至渣场或综合利用;另一部分细灰随烟道排至除尘器进行烟气分离,分离出的气体经过脱硫和脱硝后排入大气。而从除尘器分离出粉煤灰经过分选装置,分选为一级灰和二级灰,一级灰输送至#5灰库,二级灰送入#6灰库,再由灰库底部输灰管输入灰罐车进入市场。
(三)承发包情况。20xx年3月21日,xx公司耒阳环境分公司与耒阳市宏峰土方工程有限公司签订#6灰库清库工程合同,合同编号:ln—bj—ythb—20xxgc—0007,采取包工包料、总价包干方式承包#6灰库清库工程,签订了安全协议,约定工程地点:xx公司生产区域;开工日期:20xx年3月24日;竣工日期:20xx年4月31日;合同价款:肆万伍仟玖佰柒拾玖元整。工程内容:人工在灰库底开放灰孔,库内灰自然放出用汽车接装,不能自然放出的灰,人工进入库内辅助清理,包括用人工撬松结块灰、凿除粘结底壁的灰,使灰库内壁、底面无粘附灰,显出本面,工程预计清灰600吨,用汽车运到指定地点。
三、事故发生经过
20xx年3月28日14时30分左右,耒阳市宏峰土方工程有限公司负责人伍永匡带领伍永军、陆运生、伍建国、梁先庆来到xx公司耒阳环境分公司#6灰库施工现场,伍永匡先上到#6灰库库顶,打开进出人孔和通气孔,用绳子吊一只公鸡放进灰库,半小时后,把公鸡拉上来,发现公鸡没有什么异常反应。伍永匡认为可以开始作业了,就让人先把清灰工具吊下去,打开风机,然后派伍永军首先下去清灰。伍永军头戴矿灯矿帽,嘴上戴防尘口罩,身穿工作服,手戴帆布手套,身上套好安全绳沿库内壁钢梯爬下去,到#6灰库里面清灰作业。按照清灰作业时间每次不超过15分钟的规定,伍永军、陆运生、伍建国依次轮流进入#6灰库进行清灰作业。一轮过后,因伍永军有清灰工作经验,而陆运生、伍建国两人对清灰工作不是很熟练,所以,接下来一直是伍永军一个人下去清灰,只是每次清15分钟后,上来休息一会再下去。伍永匡和梁先庆在上面进行现场监护并拉好安全绳。17时50分,伍建国提出自己再下去清一次,伍永匡同意让他下去了,18时05分,伍永匡叫他出来,伍建国应了一声,2—3分钟后,伍永匡见人还没出来,就又在上面喊他出来,这时没听到伍建国应答,库内无灯,拉安全绳又拉不动,伍永匡就派伍永军下去看一下情况。伍永军下去后发现安全绳卡钩已解掉,挂在钢梯上,没看见伍建国的人,只看到一截保险绳露在外面,伍永军赶紧把保险绳和卡钩套在一起,然后叫上面的人拉,他在里面扒灰,想把伍建国弄出来,扒开灰后,看到伍建国手里拿着扒子,头朝灰库壁,脚朝漏斗,俯卧在灰里。但因周边的灰总在垮,上面拉绳的人也拉不动,所以一直没能把伍建国弄出来。伍永匡马上拨打了120急救电话,并电话报告了曹建慧(甲方安全员)。后来,现场救援人员把灰库底漏斗强行拆掉,18时50分左右,伍建国顺着漏孔滑了出来,现场人员立刻把伍建国抬到120急救车上,送往耒阳市人民医院抢救,20时00分左右,伍建国经耒阳市人民医院抢救无效死亡。
四、事故原因及性质
(一)事故的直接原因
1、死者伍建国为清灰方便,违反操作规程,擅自解掉身上的安全绳,在灰库里进行清灰作业,把自己置于无安全防护状态。
2、作业场所为密闭有限空间,尘雾弥漫,人在里面作业视线受到很大影响,对作业周边情况看不太清楚。
3、作业场所内地面到处都是粉煤灰,粉煤灰为细小颗粒状物体,松散分布地面,人在这样的斜坡地面行走,容易滑倒。
4、作业场所内粉煤灰大量堆积,有的表层还形成了板结层,但很不稳固,在受到外力作用下,容易引起坍塌。
由于以上原因,伍建国作业15分钟后返回时,在斜面上突然滑倒,滑进下方松散粉煤灰中,周边堆积的粉煤灰不断坍塌,把伍建国掩埋,导致其窒息身亡。
(二)事故的间接原因
1、安全教育不到位。耒阳市宏峰土方工程有限公司负责人伍永匡本人文化程度有限(小学文化),没有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,对公司员工的安全教育培训都是以口头形式进行的,致使员工安全生产意识不强,对违规作业认识不够,对违规作业可能带来的严重后果预想不足。
2、安全制度不到位。耒阳市宏峰土方工程有限公司负责人伍永匡没有学习《安全生产法》等法律法规,没有组织制订本单位安全生产规章制度和操作规程,公司无安全管理制度,安全管理混乱无序。
3、安全监护不到位。作业场所内没装防爆灯,现场监护人员没带照明灯具,无法观察作业人员是否正确系好安全绳,现场监护不力。
4、安全措施不落实。耒阳市宏峰土方工程有限公司制订了#6灰库清库安全措施,其中要求清灰作业人员必须身体健康,无高血压、心脏病等病症,年龄不得超过45岁。但实际却没有按要求落实,这次事故中死者伍建国已58岁。由于年龄过大,经过15分钟重体力劳动后全身乏力,滑倒后无力挣扎出粉煤灰堆,导致事故的发生。
(三)事故性质
经调查认定,xx公司耒阳环境分公司“3·28”坍塌事故是一起责任事故。
五、事故责任划分及处理意见
(一)建议免予追究责任的个人
伍建国,安全意识淡薄,违反操作规程作业,在灰库清灰作业时擅自违规解掉身上的安全绳,滑倒在粉煤灰中,被灰掩埋,造成窒息身亡,对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,建议免于追究责任。
(二)建议给予行政处罚的单位
耒阳市宏峰土方工程有限公司。安全教育管理不到位,员工安全生产意识淡薄,对违规作业思想认识上不够重视;施工现场安全管理不严格,未及时发现违规作业行为并予以制止和纠正,对事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,建议由耒阳市安全生产监督管理局依法对其作出行政处罚。
(三)建议给予行政处罚的人员
伍永匡。男,45岁,耒阳市宏峰土方工程有限公司法定代表人。未依法履行安全生产管理职责,公司安全生产责任机制不健全,未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,导致发生“3.28”窒息事故。依据《安全生产法》第九十二条第(一)项的规定,建议由耒阳市安全生产监督管理局依法对其作出行政处罚。
六、防范措施和建议
(一)耒阳市宏峰土方工程有限公司要立即开展安全隐患排查整治活动,全面排查安全隐患,坚决做到不留余地、不留后患、不留死角,对发现的事故隐患,要采取坚决有力措施整改到位。建立健全各项安全管理制度和操作规程,并教育和督促员工认真落实,对违规作业行为,一定要严格禁止,凡涉及高处作业、特种作业等作业,现场一定要有专人监护,认真履行高危作业管理制度并严格执行到位,杜绝一切“三违”行为,防止类似事故的发生。
(二)耒阳市宏峰土方工程有限公司要加强安全生产管理,认真按照相关法律、法规及行业规定要求,落实安全生产制度。公司相关负责人要认真反思这次事故的惨痛教训,切实转变工作作风,增强全体员工安全生产意识,增强安全生产责任心,深入作业现场,全面排查事故隐患。增强安全生产事故应急演练,并按照《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》(国家安全生产监督管理总局令第号)的要求,建立健全安全生产事故隐患排查治理等各项制度,采取有效措施,狠抓落实。
(三)强化安全教育和培训,提高员工队伍整体素质。耒阳市宏峰土方工程有限公司要进一步加强安全培训教育工作,强化员工的安全教育培训,开展高危作业人员知识专项培训教育,加强对违规作业危害的宣传教育,增强从业人员的自我防护和安全意识,特别要对新上岗的临时工、合同工等进行强制性安全培训,做到先培训、后上岗,保证其具备本岗位安全操作、自救互救以及应急所需的知识和技能后,方能安排上岗作业。
(四)xx公司要加强外包工程监管,指定专人负责,严格细致审查承包单位的安全措施,并严格督促承包单位认真抓好措施落实;同时,要加强工程现场监督检查,对所有外包工程的施工现场,做到始终有人在现场监督检查,及时发现和纠正各种“三违”行为,消除安全隐患,杜绝事故发生。
适用场景:仓库安全管理检查、事故责任认定处理
报告要点:烟头未熄灭引发火灾、仓库消防管理缺失、安全教育培训不到位
行文逻辑:事故概况描述→事故原因分析→整改措施落实
木工班组仓库火灾事故调查报告
一、 事故概况
1、 事故工程概况
① 事故项目名称:
② 施工内容:主体结构施工、内外墙装修等
③ 项目概况:建筑面积 ㎡,地下二层局部地下一层,地上由层非超限高层和超限高层组成。
2、 事故再现描述
经过事故现场勘察、现场证人证言得出事故发展概况:20xx年 x月x日上午x点x分左右,项目部管理人员发现凤凰美地x班组仓库发生火灾,随后火苗向临边房间蔓延,最终火势蔓延至整个仓库,发现仓库起火后第一时间通知项目部总指挥,立即将灭火人员分为两组,一组马上采用灭火器进行灭火,另一组立即启动路消防栓进行灭火。与此同时,项目部相关人员在第一时间拨打了火警电话,经项目部全体管理人员及消防部门全力进行扑救,火灾持续二十分钟,至7:30分火灾全部扑灭。经事后调查,本次火灾事故未造成人员伤亡,过火面积约m2,直接经济损失约x元。
二、 事故原因分析
1、 直接原因
(木工)早上七点进入仓库取工具准备去上班,进入仓库后不慎将烟头扔在仓库编织袋上,在不知情的`情况下离开
仓库,离开仓库后编织袋开始起火,并蔓延至仓库夹芯板,导致仓库起火。
2、 间接原因
①作为班组长安全意识淡薄,吃烟头未熄灭后就随手丢弃。②项目部安全管理人员疏于对班组的管理,缺乏消防知识安全交底,仓库及仓库周围严禁携带火种。
三、 事故教训及整改措施
①尽管本次火灾得到了及时扑救,且未造成人员伤亡,但也给我项目部乃至全公司的安全管理又一次敲响警钟,认真牢记本次事故教训,始终坚持“安全第一,预防为主,综合治理”的方针,②立即组织项目管理人员、施工班组全体施工人员进行消防安全教育,坚持事故“四不放过原则”。③由项目经理组织全体管理人员对施工现场安全文明施工管理进行专项检查,不留隐患死角,绝不能走过场。④对生活区宿舍及库房进行全面排查,大功率电器一律没收,对使用者发现一次罚款5000元。
四、 事故处理建议
为了避免类似事故的再次发生,同时对其他班组及管理人员再一次敲响警钟,对事故直接责任人罚款壹万元整(10000.00元),以儆效尤。
xx年x月xx日
适用场景:渣场安全管理检查、事故责任认定处理
报告要点:农用车司机操作失误、安全监管责任落实不到位、渣场警示标志设置缺失
行文逻辑:记录事故经过→分析事故原因→确定事故性质→追究责任处理→制定整改措施
关于分公司倒渣场掉车事故调查报告
时间:*年*月*日上午10点左右
地点:*公司氨气库东侧倒渣场
伤者:.男.现年35岁,外包工农用车司机,系*村人。
一、事故经过:
*年*月1*日上午10点左右,常*拉着废渣往氨气库东侧渣场倒渣时,由于倒退过多,常*随车溜下半坡、翻车、将其甩出车外,掉进灰渣堆中。被清渣人员李*救出后报告王经理,王*立即安排生产部李*、办公室樊*将其送往县医院和市二院抢救,确认为重伤。
二、事故原因分析:
1、农用车司机常*,安全意识淡薄、麻痹大意且操作技术水平较差,导致车辆下滑。在*月1*日由车间主任赵*口头通知过本人,氨气库东侧渣场危险不能再倒渣,但常*还继续往该处倒渣,是造成本次事故的.主要原因。
2、分公司安全教育不够、安全监管不到位,劳务合同签定不严谨,也是造成本次事故原因之一。
3、分公司生技科虽然在会议上强调过,氨气库东侧渣场有险情不能再倒,但是此项工作责任落实不明确,监管不到位。
4、二车间主任赵*接到会议安排虽然已口头通知过常海中,但是未采取有效措施,设置明显禁止标志和障碍,现场管理不到位。
5、专职安全员现场安全监管不到位。
三、事故性质:
本次事故属责任事故。
四、责任追究及处理结果:
1、农用车司机常*,安全意识低,麻痹大意,操作失误,应负直接责任,但本人在事故中受重伤,不予追究。
2、分公司*经理是本单位安全生产第一责任人,对其罚款5000元。
3、生产*副经理监管不到位,劳务协议签定不严谨,应负监管责任,对其罚款4000元。
4、生技科李*对工作安排落实不到位,应负监管责任,对其罚款3000元,并给予行政警告处分。
5、车间主任赵*,对存在隐患未采取有效措施,应负现场管理不到位的责任,对其罚款1000元,并给予撤职处分。
6、专职安全员王*,现场监管不到位,应负现场监管责任,对其罚款1000元。
五、整改措施:
1、加强全员安全教育,牢固树立“安全第一、预防为主”的方针,深刻吸取本次事故教训,克服麻痹大意思想,提高安全防范能力。
2、对倒渣处设置明显警示标志“严禁无关人员入内”,设置安全防护设施。
3、渣场设专人管理,制定相关制度,禁止村民拾碳渣。
4、渣场周围设置铁丝网围栏。
5、渣场安装水泵、水管,防止渣物自燃。
6、严禁无关人员进入渣场。
7、修改和重新签订劳务协议。(由分公司签订)
8、拉渣车倒渣要设钢丝绳安全防护装置。
9、协议所属车辆,车况良好,应符合车辆运行有关要求。
10、农用车司机必须持证上岗。
11、车间防尘设施要充分利用,个人防护用品必须佩带齐全。
12、严格落实安全生产责任制,职责分明,责任到人。
13、开展一次安全隐患大排查专项行动,彻底消除事故隐患,要列出隐患内容,责任要落实到人,对整改结果要报安全部。
14、加强生产现场安全监督管理,采取各种有效防范措施,杜绝类似事故发生。
15、依据《安全生产法》规定,*分公司应当设置安全管理机构,并配备专职安全管理人员(不少于3人)。
适用场景:燃气企业安全检查、事故责任认定处理
报告要点:燃气供气工艺违规调整、燃气表承压能力不足、员工应急处置不当
行文逻辑:成立调查组→查明事故原因→认定事故性质→提出处理建议
20xx年9月11日18时55分,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂燃气泄漏并发生爆炸事故,造成2名员工死亡、食堂设施严重损毁。
事故发生后,市政府领导高度重视,市政府副秘书长、市安监局党组书记、局长杨吉奎第一时间做出重要批示,一是要求全力救治伤员,妥善处置善后事宜;二是立即组织成立事故调查组,尽快查明事故原因,依法依规进行事故处理。市安监局党组副书记、市安监局副局长、危化局局长刘士武指示危化局认真贯彻落实市政府杨吉奎副秘书长批示精神,负责组织开展事故调查处理相关工作,要深刻吸取事故教训,举一反三,在全市开展燃气行业事故隐患大排查行动,确保同类事故不再发生。危化局接到指示后,相关人员第一时间赶赴事故现场开展事故应急处置工作,并依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,成立了大连市人民政府大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911”燃气泄漏爆炸事故调查组(以下简称调查组),立即开展了事故调查工作。调查组成员有:市安监局、建委、总工会及甘井子区政府、公安分局相关人员,还邀请市检察院派员参加。调查组聘请了石油化工、城镇燃气、特种设备、爆炸、安全工程等方面的专家参加事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证和技术论证等,查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。
一、基本情况
(一)事故相关单位情况
1.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司
公司成立于20xx年11月,公司类型:有限责任公司(法人独资),地址:大连市甘井子区红旗镇岔鞍村,注册资本壹仟万元整,法定代表人兰克。经营范围:高尔夫球场管理服务;体育项目开发;文体活动策划;房地产开发及销售;物业管理;体育用品、服装销售;会议服务;餐饮。该公司现无机构部门及员工,其下设大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司,所有员工都与大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司签订劳动合同。大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司与imgworldwide,inc(以下简称img公司)签订全面管理协议,由img公司负责大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司的管理运营工作,img公司指派迟守伟全权负责管理,并任命迟守伟为大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司的总经理。
2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司
公司成立于20xx年10月,隶属于大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司,负责人赵文敬,经营范围:高尔夫球场管理服务;文体活动策划;体育用品、服装销售;会议服务;体育项目开发。该公司共有员工347人,设总经理办公室、行政人事部、高尔夫运营部、市场部、财务部、会所部、采购部、草坪部、工程部、安保部。
大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂(以下简称职工食堂)由该公司负责管理。
3.大连东然管道安装中心
企业成立于1997年9月,经济性质:股份合作制(法人),地址:大连市沙河口区龙岗园6号,注册资本叁佰壹拾捌万元整,法定代表人唐日永,经营范围:承包液化气安装专业的小型工程施工。其下设的大连东然管道安装中心液化气供应处为燃气经营单位,主营液化气供应。该企业负责大连东然红旗谷石油液化气气化站的日常管理,该站通过管道向大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂供应燃气。
(二)事故涉及的燃气设施情况
1.大连东然红旗谷液化石油气气化站(以下简称气化站)
该站占地1200m2,站内建有:一座液化气气化间(建筑面积81.36m2)、一座配电室(建筑面积30.69m2)、2个液化石油气地下储罐(2x10m3)。该站的日常运行维护、管理工作由大连东然管道安装中心聘用的张爱萍负责。
2.燃气管道设施情况
气化站通过地下pe管线(外径160mm、内径136mm)直供方式向大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司建设的别墅区、维护区职工食堂供气。为维护区职工食堂供气的地下管线从食堂西侧引出地面,在距地面200至300mm高度,管道折弯90°穿墙,穿墙后再折弯90°沿墙向上,离地面2.2-2.3米左右挂装一块家用膜式燃气表,该燃气表型号为g2.5膜式燃气表,规格与参数为:最大流量为4m3/h,最小流量为0.025m3/h,最大工作压力为30kpa,转速1.2dm3/r,燃气表上方设阀门。
二、事故发生经过及应急处置情况
(一)事故发生地点、时间
事故发生地点为大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区的职工食堂。
经对该食堂发生燃气泄漏时的目击证人询问调查及调阅食堂内、外部监控录像,确认20xx年9月11日18时30分左右,就餐员工闻到液化石油气味;18时34分23秒,食堂厨房突发燃气大量泄漏;18时55分29秒,食堂发生爆炸事故(注:俱乐部管理分公司监控系统时间比北京时间快2分钟,报告中的时间为校正后的时间)。
(二)事故发生经过
20xx年9月11日18时30分左右,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司职工黄莹、刘美华、谭驰、宋小杰先后进入食堂就餐,黄莹闻到煤气味并听见类似管道泄漏的“哧哧”声,并问当日值班厨师马殿军是否煤气泄漏了,马殿军回答没有闻到,过了会又听到“砰”的一声;监控录像记录18时34分23秒,马殿军突然从后厨间跑进就餐间招呼就餐人员往外跑;18时41分左右,马殿军打电话给厨师长李国盛和行政总管刘永报告食堂煤气泄漏,根据刘永自述,他询问相关事宜,得知马殿军及食堂内的其他人员都已撤出,李全华(厨师)已关闭气化站储罐总阀门;随后,刘永先后给保安部长李运高、工程部长朱明及主管领导康必奇打电话汇报情况;18时45分左右,马殿军、李全华两人先后进入食堂内停留片刻后又退出,李全华蹲在室外地面咳嗽、呕吐;18时46分左右,马殿军用毛巾捂住口鼻后再次进入食堂,18时47分撤出,停留在食堂东门口西侧;18时52分,马殿军用毛巾捂住口鼻后又一次进入食堂,半分钟后返回停留在食堂门口;18时54分左右,马殿军、李全华2人再次进入食堂,李全华在就餐间关闭消毒柜后退出至食堂门口,此时马殿军进入后厨间北侧,片刻又返回南侧,在18时55分29秒关闭冰箱上方照明灯开关瞬间,发生燃气爆炸。
(三)事故现场情况
1.职工食堂基本情况
该食堂是公司员工就餐场所,长、宽、高分别为12.84m、13m、3.7m,面积共计约166m2,由餐厅及厨房组成,后厨灶台使用的燃气为管道液化石油气,具体布局及爆炸事故发生前两死者生前站立的位置见技术报告。
2.爆炸事故发生后的食堂建(构)筑物损毁现场情况
根据事故现场勘查发现,职工食堂整个空间内发生可燃气爆炸,爆炸中心为职工食堂。爆炸致使食堂内部设施及四周墙体完全破坏,食堂附近房屋的玻璃破裂。
(四)事故应急处置情况
事故发生后,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司保安人员立即向公安消防部门报警,甘井子区公安消防大队出动2辆水罐消防车,派出14名消防官兵携带抢险器材赶赴现场进行应急抢险和人员搜救。
120急救中心出动了一台急救车、5名医务人员参加紧急抢救。
公安部门出动11名干警警戒、勘查现场,维持现场秩序。
甘井子区红旗街道、甘井子区相关部门的领导闻讯迅速赶到现场,参与应急处置。
市安监局领导与相关部门人员接到报告也在第一时间赶到现场,组织协调指挥应急处置工作。至当日21时50分,事故现场应急救援工作结束,事故现场的马殿军、李全华(均为职工食堂员工)两人当场遇难,无其他受伤人员。
在开展应急救援的同时,市政府事故调查组成立并立即开展工作,为确保现场安全,事故调查组责成市燃气管理部门指派专业队伍将气化站内两个地下储罐中的液化石油气全部导出运离现场并实施了罐内注水安全措施,该站已经停止储气、供气。
本次事故造成了职工食堂的损毁,未发生次生事故。
三、事故类别、人员伤亡、等级、直接经济损失
事故类别:其它爆炸。
人员伤亡:事故造成2人死亡。
事故等级:一般事故。
直接经济损失:经现场勘查,事故造成食堂四周约260m2的墙体全部倒塌,166m2的食堂及新建职工宿舍一层490m2吊顶全部损坏,新建职工宿舍四层部分玻璃震碎,事故损失工作日为12000(2x6000)天,直接经济财产损失为285万元。
四、事故原因及性质
经事故调查组认真、细致的调查询问、检查相关文件材料,以及技术组全体专家认真、细致的现场勘查、现场检测、试验论证、技术分析和所出具的事故技术调查报告,认定事故原因及性质如下:
(一)事故直接原因
1.职工食堂燃气泄漏原因。气化站在夏季违规关闭站内电加热式气化器,也未采用空温式气化器,直接通过气相管路经气相减压阀减压的方式供气,换热面积不够、气化不完全,造成高压气相管路气体带液(即气液两相共存),液化石油气通过气相减压阀进入低压输气管道后气化膨胀,致使低压输气管道中的压力逐渐上升,经大连理工大学燃气表承压能力测试实验、以及对供气站使用的fisher99l型减压阀减压性能测试实验表明,低压输气管道产生的压力超过g2.5膜式燃气表设计的最大工作压力30kpa,造成燃气表爆裂,导致燃气的泄漏。
2.职工食堂燃气爆炸原因。职工食堂内泄漏的燃气浓度达到爆炸极限,职工食堂员工应急处置措施不当,关闭餐厅内照明开关时产生电火花,导致职工食堂燃气爆炸事故的发生。
(二)事故间接原因
1.大连东然管道安装中心
(1)企业安全生产主体责任不落实,安全意识淡薄,未建立燃气安全评估和风险管理体系,在未进行风险辨识、安全评估情况下,擅自盲目改变燃气供气工艺流程,造成了燃气低压管道超压,是煤气表爆裂、燃气泄漏发生的主要原因。
(2)企业未认真履行指导燃气用户(职工食堂)安全使用燃气,对燃气设施未履行定期进行安全检查的责任,未及时发现和消除职工食堂存在的燃气引入管未设手动快速切断阀和紧急自动切断阀、用气房间未设置燃气浓度检测报警器、固定照明设备不防爆等不安全事故隐患,在煤气表爆裂、燃气泄漏后,不能及时切断燃气供气管路,造成燃气大量泄漏。
(3)大连东然管道安装中心的气化站运行人员未按国家相关规定接受相关部门的培训、考核合格并持证上岗;其安全意识淡薄,不掌握气化站泄漏应急处理的安全技能;燃气泄漏发生后,不能及时采取措施组织抢险、抢修,导致事故影响扩大。
2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司
(1)企业忽视安全生产工作,未建立安全生产组织机构,安全生产管理制度和操作规程不健全,员工无章可循。未组织对员工进行燃气安全知识和操作技能的培训,缺乏燃气泄漏应急处置安全知识,燃气突发事件的处置演练和培训工作不到位,对燃气泄漏事故应急指挥、处置措施不当,对职工食堂燃气爆炸事故的发生负有管理责任。
(2)职工食堂使用燃气的安全设施缺失,未安装燃气泄漏报警切断装置,未及时切断泄漏的燃气管路。
(三)事故性质
经调查认定,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911”燃气泄漏爆炸事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)免予追究责任人员
1.马殿军,职工食堂厨师,不掌握燃气安全知识和操作技能,在燃气泄漏发生后应急处置不当,对燃气爆炸事故的发生负有直接责任,因在事故中死亡,建议免于追究责任;
2.李全华,职工食堂厨师,不掌握燃气安全知识和操作技能,在燃气泄漏发生后应急处置不当,对燃气爆炸事故的发生负有直接责任,因在事故中死亡,建议免于追究责任。
(二)对责任人的行政处罚建议
1.大连东然管道安装中心
(1)姜锡斌,大连东然管道安装中心安全巡检员,负责企业设备设施安全巡检工作,未认真履行工作职责,对事故的发生负有责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定,建议对姜锡斌处人民币1万元罚款;
(2)付金泉,大连东然管道安装中心安全巡检员,负责企业设备设施安全巡检工作。未认真履行工作职责,对事故的发生负有责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定,建议对付金泉处人民币1万元罚款;
(3)唐日录,大连东然管道安装中心副经理。负责企业安全生产、设备设施安全巡查工作,对大连东然红旗谷液化石油气气化站安全管理不到位、未认真履行指导燃气用户(职工食堂)安全用气的法律责任,对燃气泄漏事故的发生负有直接管理责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定,建议对唐日录处人民币4万元罚款;
(4)唐日永,大连东然管道安装中心法定代表人。负责企业全面管理,安全生产第一责任人,对大连东然红旗谷液化石油气气化站安全生产工作监督检查不力,违章指挥该气化站改变燃气供气工艺流程,对燃气泄漏事故的发生负有领导责任,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定,建议对唐日永处上一年年收入30%的罚款,合计人民币5.1万元整(大连东然管道安装中心提供了唐日永20xx年总收入17万元整的年度工资收入证明)。
2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司
(1)李国盛,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司职工食堂伙食长,负责职工食堂人员管理、安全管理。职工食堂燃气使用安全管理不到位,对事故发生负有责任,依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定,建议对李国盛处人民币2万元罚款;
(2)刘永,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司后勤主管,未认真履行对职工食堂、员工安全教育培训、应急的安全管理职责,对事故的发生负有直接管理责任,依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定,建议对刘永处人民币4万元罚款;
(3)康必奇,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司行政人事部部长,负责公司人事、行政和后勤。对职工食堂员工安全培训等工作组织实施不力,对事故发生负有管理责任,依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定,建议对康必奇处人民币3万元罚款。
3.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司
(1)迟守伟,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司总经理,负责大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司安全生产工作。对管理分公司安全管理工作重视不够,对事故的发生应负直接领导责任,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定,建议对迟守伟处上一年年收入30%的罚款,合计人民币18万元整(大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司提供了迟守伟20xx年总收入60万元的年度工资收入证明)。
(2)兰克,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司法人,企业安全生产第一责任人。安全生产意识淡薄,忽视安全生产工作,未认真履行企业主要负责人的安全生产法律责任,对事故的发生负有领导责任,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定,建议对兰克处上一年年收入30%的罚款,合计人民币14.4万元(大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司提供了兰克20xx年总收入48万元的年度工资收入证明)。
(三)对事故相关单位的行政处罚建议
1.大连东然管道安装中心对大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911”燃气泄漏爆炸事故的发生负有主要责任,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则(试行)》(国家安监总局第31号令)规定,建议给予人民币19万元罚款的行政处罚。
2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司对大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911”燃气泄漏爆炸事故的发生负有次要责任,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则(试行)》(国家安监总局第31号令)规定,建议给予人民币16万元罚款的行政处罚。
六、事故防范措施建议
本起燃气泄漏爆炸事故造成2人死亡,教训深刻、惨痛,事故既反映出供气单位重经营,轻安全,忽视燃气安全设施投入问题;又反映出燃气用户对员工燃气安全教育培训的缺失等问题。为认真吸取事故教训,防止同类事故重复发生,建议采取以下防范措施:
(一)燃气经营单位和燃气使用单位要牢固树立法律意识、红线意识
我市燃气经营单位和相关部门要深刻吸取此起事故教训,切实落实管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则,把安全责任落实到领导、部门和岗位,谁踩红线谁就要承担后果和责任。
(二)燃气经营单位和使用单位要切实落实企业主体责任
燃气经营单位和使用单位要高度重视安全生产工作,切实落实企业主体责任,建立健全安全生产组织机构和安全生产规章制度。燃气经营单位一是要针对本次事故暴露出的燃气系统安全设施严重缺失的问题,立即组织进行隐患排查,加大安全投入,在燃气系统中增加必要的安全设备设施,确保燃气系统的安全可靠;二是要完善并严格执行安全规程和操作规程,保证安全供气,安全用气。三是认真做好用户安全用气知识的宣传教育工作,加强对用户安全用气的指导,提高用户安全用气管理水平及应急处置能力,使用户增强自我保护能力,并积极配合燃气供应单位对燃气设施进行定期的安全检查。燃气的使用单位,尤其是用气量大的商业用户,要加强对员工燃气安全知识和操作技能的培训,使员工熟知和掌握必要的安全知识和技能;建立和完善应急预案,组织员工定期演练,增强应急处置能力。
适用场景:安全生产事故分析、事故责任认定处理
报告要点:事故原因分析、责任认定处理、防范措施建议
行文逻辑:概述事故情况→分析事故原因→认定责任主体→提出整改措施
一、 事故发生单位概况
二、 事故发生经过和事故救援情况
1、 事故发生详细经过
(1) 生产过程;状态
(2) 事故中的当事人的行为、语言表述
(3) 事故状态
(4) 事故场所机械、设备、状况等
2、 应急救援情况
(1) 救援过程
(2) 抢救地点、过程、结果。
三、 事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况
四、 事故发生的原因和事故性质
(一) 事故原因
1、直接原因
(1)人的不安全行为:根据gb5442-86a7规定。
(2)机械、物质或环境的不安全状态:根据gb5441-86a6规定。
2、间接原因
(1)、技术和设计上的缺陷。
(2)、教育培训不够,缺乏安全技术知识。
(3)、劳动组织不合理。
(4)、对现场工作缺乏检查指导。
(5)、没有安全操作规程或不健全。
(6)、对事故隐患整改不力,没有落实事故防范措施等。
(二) 事故性质
1、 是否为责任事故
2、 是否为非责任事故
五、 对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议
1、 对事故单位的责任认定及处理意见(全部责任、主要责 任、重要责任、次要责任等),依据《条例》规定提出行政处罚建议。
2、 对事故有关部门的责任认定(主要责任、重要责任、次 要责任、一定责任等),依据《条例》规定提出行政处罚建议。
3、 对有关责任者的责任认定(主要领导责任、领导责任、 管理责任、直接责任、重要责任等),提出个人行政处罚建议及党、政纪处分建议,追究责任人的刑事责任。
六、 今后的防范和整改措施建议
附:
1、事故调查人员签字名单。
2、伤亡人员名单。
3、有关资料复印件。
包括:
(1)企业提供资料的复印件 (2)现场照片 (3)现场示意图 (4)笔录复印件 (5)行政处罚的法律文书 (6)刑事处罚的法律文书 (7)罚款收据复印件 (8)行政处分的复印件 (9)党内处分的复印件 (10)其它需要提交的有关材料等。
20xx年x月xx日