医保基金监管重点（3篇报告）
医保基金监管重点 报告1
适用场景：医保基金违规查处、医院内部审计检查
报告要点：强化医保政策学习、排查药品串换行为、规范门诊购药流程
行文逻辑：提高思想认识→排查问题→制定整改措施
为进一步加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗取医疗保障基金行为，根据州县医保局的安排部署，按照基金监管督查全覆盖要求，我院医保工作进行了自查工作，对照检查内容认真排查，积极整改，现将梳理自查情况报告如下：
一、提高对医保工作重要性的认识
首先，我院全面加强对医疗保险工作的领导，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实；其次，组织全体人员认真学习有关文件，讲述身边的欺诈骗保的典型案例，并按照文件的要求对不符合规定的"治疗项目及不该使用的药品严格把关，从各职工思想上筑牢“医保的基金绝不能骗，政策的红线绝不能踩”的意识；坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，打造诚信医保品牌，加强自律管理，树立医保定点单位的良好形象。
二、存在问题
1、串换药品收费：存在部分不在医保支付范围内的药物替代为医保支付药物；
2、住院病人存在开出无适应症的药物；
3、住院病人开具口服药时超出7日的药量，与住院天数不匹配的情况；
4、门诊购药存在使用他人医保卡的现象，并有一家开多种药品的情况；
三、整改措施
规范经办流程，加强医患沟通，严格自查自纠杜绝串换收费，执行医保目录内药品名称和价格标准结算。
医保基金监管重点 报告2
适用场景：医保基金检查前自查、药店运营合规性审查
报告要点：建立医保管理制度、规范处方药销售流程、完善财务结算台账
行文逻辑：建立制度→规范销售→完善台账→整改落实→迎接检查
我们x市供销社药店在接到“关于做好迎接医保基金专项反省预备任务的告诉〞后，组织全体员工展开自查自纠，进展整改，现将自查自纠和整改状况报告请示如下：
一：本药店按规则树立了配购药品的各项流程、效劳条约、配售规则等医保办理制度，并进展公示。
二：非处药销售从没有套取现金景象发作，也没有存在刷医保卡换购日用品等非医保商品景象。
三：处方药销售严厉凭医保定点医疗机构处方销售处方药；配售药品更没有超出处方剂量；处方材料依照要求存档保管。
四：在财务与结算办理方面，已树立参保患者购药台帐，没有将公费药品申报为医保药记帐；对购进、入库、销售、单据，按要求存档保管，实践销售与医保结算坚持分歧。
五：从没有参保人员在我们药店频繁刷卡套取医保基金以及超药品目录购药等景象。
我们x市供销药店必然要高度注重医保基金运用状况任务，实在做好任务，及时分解义务，落实责任，对有完善景象增强自查自纠整改，确保各项运营业务契合政策要求，迎接下级反省。
医保基金监管重点 报告3
适用场景：民营医院检查整改、医保基金追缴处理
报告要点：违规收费核查、医保基金追缴执行、不合理诊疗行为判定
行文逻辑：提取数据筛查→现场核查资料→通报问题整改→追缴违规资金
根据《贵池区医疗保障局20xx年定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》的通知（贵医保发﹝20xx﹞14号）要求，20xx年9月13日至18日区医保局会同区卫健委对全区定点民营医院医保服务行为进行了一次专项检查，现将检查情况报告如下：
一、检查对象
11家医保定点民营医院。
二、检查方式
（一）通过医保结算系统，提取20xx年6月1日至20xx年5月31日医保住院数据，一是筛查出住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规数据；二是重点筛查脱贫稳定人口、脱贫不稳定人口、特困供养人员、老年病轻症患者住院结算数据。
（二）采取现场核查医院内部管理制度、医保管理制度、财务账目、医疗机构执业许可证、药品和医用耗材进销存记录等资料、病历审查、电话（或走访）调查等方式。
三、检查结果
（一）总体情况
被检查的11家民营医院，未发现“三假”（假病人、假病情）问题；通过对在院病人现场走访及出院病人的.电话随访，未发现“免费筛查、免费接送、免住院费”等涉嫌诱导住院行为；随机抽取病历进行评审，未发现降低住院标准收治住院病人等现象。
（二）存在问题
1、违规收费。如：百信医院、博爱医院、济安中医院、华康医院、东至至德医院、爱尔眼科医院、本草堂中西医结合医院、城西中西医结合医院、康德精神病医院、秋浦医院。
2、超药品限定条件进行医保支付。如：百信医院、博爱医院、济安中医院、华康医院、杏花护理院、东至至德医院、爱尔眼科医院、本草堂中西医结合医院、城西中西医结合医院、秋浦医院。
3、不合理中医诊疗。如：华康医院。
4、不合理检查。如：百信医院、济安中医院、华康医院、东至至德医院、城西中西医结合医院。
四、处理情况
（一）责令以上存在问题的医院立即开展整改，并在一个月内向区医保局提交书面整改落实情况报告，区医保局将适时组织现场检查验收。
（二）追回以上医院违规使用的医保基金62260。14元。限医院在收到本通知后7日内，缴款至贵池区城乡居民医保基金支出户。
（三）针对不合理用药、不合理检查问题医院，依据《池州市贵池区城乡居民医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》第五十三条（二）的规定，按违规使用医保基金62196。39元的2倍扩大追款，计124392。78元；针对违规收费问题的医院，依据《池州市贵池区城乡居民医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》第五十三条（三）的规定，按违规使用医保基金63。75元的5倍扩大追款，计318。75元。两项共计124711。53元。限医院在收到本通知后1个月内，缴款至贵池区财政局指定账户。
