适用场景:作坊安全管理检查、事故责任认定分析
报告要点:擅自改变建筑用途、疏散通道设计缺陷、易燃物品堆放隐患
行文逻辑:查明事故原因→分析责任主体→总结安全隐患
普宁致12死火灾原因查明1名副镇长被立案
新华网广州4月2日电(记者扶庆)据广东省安全生产监督管理局2日通报,据初步认定,广东省揭阳市"3·26"重大火灾事故为一起责任事故,目前检察机关已对普宁市军埠镇副镇长伍锡明等3名公职人员以涉嫌滥用职权罪立案侦查。
据事故调查组初步查明,揭阳市”3·26"重大火灾事故起火原因是起火作坊主要经营者郑晓生3岁女儿用打火机玩火,引燃起火建筑一楼楼梯口南侧堆放的海绵堆垛所致。通报称,造成重大人员伤亡的"主要原因有:
一是作坊经营者擅自改变起火建筑用途和性质,将住宅楼改为内衣加工作坊,增加了建筑火灾危险性。
二是起火建筑安全条件差,内部仅有一条疏散楼梯,一楼楼梯口发生火灾后,海绵燃烧产生的高温有毒烟气通过楼梯迅速向上蔓延,封堵了人员主要逃生通道;建筑灭火设施配备不足,导致火灾发生后无法及时扑救初期火灾。
三是起火建筑内堆放大量海绵等易燃物品,海绵被引燃后燃烧速度快、烟气温度高并且毒性大,导致大量人员中毒、窒息死亡.四是经营者消防安全意识淡薄,安全管理混乱,未对员工进行安全培训教育,员工缺乏逃生自救知识和能力。
目前,除1名重伤人员外,其他受伤人员已治愈出院,12名死者的家属全部签订了赔偿协议,死者遗体已全部火化。事故后逃逸的5名责任人中,作坊主要经营者郑晓生等2人投案自首,1人被缉拿归案,公安机关仍在全力缉捕其余2人。
适用场景:设备检修安全风险评估、事故处理流程规范
报告要点:吊装作业方案论证不足、起重工具安全检查缺失、特种作业人员资质审核不严
行文逻辑:事故经过描述→事故原因分析→整改措施制定
一、事故经过
20xx年6月8日下午2点半左右,在二厂圆锥破检修时,发生一起安全事故,检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤,事故经过如下:13:30上班,加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子,经过水冷却,起吊部位为圆锥破挡料斗圈,此部件的重量约1.5T,其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点,周边只有5mm的间隙。钢丝绳无法插进,只能用钩子作为起吊工具,现场工作人员有:王见(现场指挥)、马振海、王海林(现场具体操作维修工),袁文仓、孟召青(现场检修辅助人员)。下午14:15,王见、马振海、王海林上到圆锥破上部,做好一切吊装准备,并开始起吊。王见拉手拉葫芦,马振海、王海林稳着物件。随着物件慢慢升高,由于挡料斗圈已经磨损,在起吊过程当中物件不平衡,出现了一边高一边低的现象,当提升高度达到0.6m时,挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm,然后,王海林(站在王见的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离,看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳,由于物件不平衡,插入木板的间隙不好确定。王海林将高端往下压,由于突然用力造成物件晃动过大,吊钩变形,挡料斗圈滑落。将王海林左手除拇指外的四个手指挤断,事故发生后,王见立即向公司领导打电话汇报情况,公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨科医院,因伤势过重,骨科医院建议转承德266医院,并联系266医院修院长做好手术准备,患者到达后做了检查和妥善处理后,医院建议转北京积水潭医院,马上送王海林赶往北京,李华云总经理在积水潭医院等候,患者到后由于医院将手术安排在下半夜,李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术,到6月9日上午8:00手术完成。
二、安全生产事故分析:
20xx年6月8日下午2点30分,在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故,根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过,事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落,将王海林四个手指剪断。事故发生后,王见立即上报叫车,伤者及时送往医院治疗。
事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解情况。还原现场情况同王见所写经过一样,王见站在靠近门口位置,马振海在其左手边,王海林在其右手边位置,档料斗圈起吊时,未水平吊起,马振海这端低,王海林这端已经超过短头上沿有150毫米,王海林拇指在上四个手指在下双手往下压,由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙,在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子,档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切,结果出现这一起安全事故。
事故分析如下:
1、现场指挥人员在拉手拉葫芦,没有起到指挥作用和观察协助
2、检修前没有进行详细的方案论证。
3、王海林为新招职工,对大型设备检修经验不足,虽然参加了县安监局组织的安全培训,但现场培训不足。
4、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。
5、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的责任.
三、教训
本次事故的教训是惨痛的,通过对本次事故的详细分析和研究,举一反三,得到以下教训:
1、不管项目大小,都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施.
2、在安全三级教育过程当中,一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。
3、现场指挥和安全监督不能流于形式,要真正起到作用。
4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的合格产品,自制的工具、器具要经过检验方可使用。
5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。
6、施工过程中,相互提醒和相互保护严重不足。
四、整改措施
1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证,无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后,方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。
2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划,安全措施,保护措施,形成文字材料上报领导批准后,传达到每一个参与施工的人,所有人严格执行.每班工作必须进行班前班后会,要求参与施工的"全体人员参加.
3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察,对有可能发生的事故进行预测,制定出相关的预案和规避办法。
4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查,合格后方可使用,材料、物资、工具按规定摆放,施工现场不得放置与施工无关的杂物,防止紧急情况时阻碍人员撤离.起重工具的采购必须有安检标志、合格证。
5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员,严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作,严禁多人指挥和违章指挥。
6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认.施工过程中,安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。
7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患,制定整改措施,限期完成。
8、施工现场要准备急救医药箱,矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆,以便紧急使用。
9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。
适用场景:企业安全事故处理、政府部门责任认定
报告要点:事故单位资质审查、人员伤亡情况统计、安全管理缺陷分析
行文逻辑:调查组成立→事故基本情况→事故经过描述→原因分析→责任认定
xxx:
20xx年xx月xx日x时x分,位于xx市xx路xx号的xx单位发生一起起重伤害事故,造成x人死亡,直接经济损失xx万元。
事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相关规定,经xx市政府同意,成立了由xx市安全监管局、监察局、公安局、总工会及xx部门组成的事故调查组,对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证,查清了事故发生的经过、原因和性质。
一、事故基本情况
此部分内容是事故调查中管理责任认定的事实依据,包括以下几方面内容:
1.事故发生单位及相关责任单位的基本情况;
2.单位及相关人员资质情况;
3.事故点事发前的不安全状况;
4.单位安全管理情况;
5.所在地政府及相关负有职责的部门的安全监管情况。
二、事故发生经过及救援情况
1.事故发生经过
客观地描述事故发生、抢救直至救出最后一名遇难者(或伤者)为止的整个过程。
重点描述事故演变过程中事故触发、发展、扩大的状态;场所、设施、设备、装置的变化状态;人的违章违规行为。
2.应急救援情况
简单介绍事故应急救援情况,如有必要也可简单介绍善后处理情况。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
1.伤亡人员情况2.事故直接经济损失
四、事故发生原因和事故性质
1.事故发生的.原因
(1)直接原因
主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。
(2)间接原因
主要从报告的第一部分“基本情况”中概括出事故单位安全管理及部门监管方面存在的缺陷。
2.事故性质
主要认定事故是责任事故还是非责任事故。
五、对有关责任人员和单位的处理建议
1.建议移送司法机关处理的责任人员;
2.建议给予党纪和行政处分的责任人员;
3.建议给予行政处罚的责任单位和责任人员;
4.建议依企业内部规章制度处理的责任人员。
责任人员的责任认定按下列模式表述:姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实(多条分号隔开)、负何种责任、根据何规定(条款)、建议给予何种处分(处罚)。
责任单位的责任认定按下列模式表述:单位、违法违规事实、违反何规定(条款)、建议给予行政处罚。
六、整改防范措施建议
要针对事故发生的原因,提出具有针对性、切实可行的防止类似事故发生的措施。应从管理、装备和人员培训等方面提出防范措施。
七、附件
1.调查组的组建
包括两项内容:
(1)调查组组建文件;
(2)调查组人员名单(表格),表格名为“xx事故调查组人员名单”,内容包括人员姓名、工作单位、职务、调查组内职务、签名。
2.事故现场示意图
图形用A4纸按比例绘制(建议使用CAD制图),具体比例根据实际情况掌握。图中要反映事故现场设备、设施、装置的布置、事故地点名称、位置(注明距离尺寸)、伤亡人员位置及倒向、有关设备、设施事故前后位置等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和落款等要素。
3.事故直接经济损失明细
4.事故伤亡人员情况
建议以表格形式列出事故伤亡人员情况,表名为“xx事故伤亡人员名单”。内容包括伤亡人员姓名、籍贯、年龄、工种、培训情况和伤害程度等。
适用场景:煤矿事故分析汇报、安全整改方案制定
报告要点:顶板事故频发分析、瓦斯事故责任追溯、安全培训制度落实
行文逻辑:统计事故数据→分析事故原因→提出整改措施
一、20xx年全县煤矿事故情况
xx年至20xx年全县共发生各类煤矿生产安全事故25起,死亡31人,百万吨死亡率达8.86%,直接经济损失138.45万元。
二、当前煤矿安全生产存在的主要问题
当前煤矿安全生产存在的主要问题表现在以下几个方面:
1、从事故类别分析,3年中国发生顶板事故23起,死亡了24人,分别占3年事故总数的92%和77.4%;其中瓦斯事故是自1994年我县官沟煤矿发生瓦斯,xx年后又一起重的瓦斯。顶板事故突出,瓦斯事故再次发生,说明全县煤矿安全生产工作重点没有抓到位,预防顶板事故和瓦斯事故的措施没有到位。
2、从事故的性质分析,3年25起事故均是责任事故,事故的发生都是由于企业人员“三违”造成的,说明我县煤矿行业从业人员安全教育滞后,安全素质普遍较低,自我防护意识较差,遵守安全生产法律法规的自觉性不强。
3、从事故发生的原因分析,顶板事故发生的主要原因客观上由于全县煤矿基础条件差,井巷布局不合理,安全投入不够。主观上是由于工人在工作中支护不到位、或者是支护不及时造成的;有的是处理危岩时,措施、方法不合理造成的;有的是支护材料不合要求造成的。在瓦斯事故中存在的主要问题是瓦检员配备不足,责任心不强,检查不及时,没有及时跟班作业,井下电器有失爆现象;煤矿树枝状开采还未根本杜绝,通风状况还不是非常良好,瓦斯很容易产生突然集聚,造成瓦斯事故的发生。从分析来看,事故归根到底均是由于直接操作者不按照煤矿安全生产操作规程或者是企业没有制定切合实际的、详细的、科学的操作规程,致使从业人员有章不循或无章不循,企业的管理人员又严重不负责,加之本身基础条件差,致使事故多发。
4、从事故发生的时间分析,25起事故当中,在上午10:30(含10:30)以前发生的仅有3起,而10:30以后发生的占22起,也就是说在企业现场管理人员要下班、或者已经下班、或者现场管理人员没有跟班作业致使安全生产事故发生。说明了企业的现场管理责任不落实,监督不到位,工人乘机违章操作。这也是我们总结、分析事故以前所忽视的。
5、从事故发生的年度分析,3年中以20xx年发生的事故最多,也就是在煤矿行业效益明显、抢生产、争利益的时候容易发生安全事故,说明了企业老板仍然存在着重生产、轻安全的老问题。
三、对策措施
1、进一步提高煤矿安全生产的认识,牢固树立安全第一的思想。
煤矿安全生产关系到人民群众的生命财产安全,关系发展和社会稳定局。搞好煤矿安全生产工作,切实保障人民群众的生命财产安全,体现了最广人民群众的根本利益,映了先进生产力的发展要求和先进文化的前进方向。做好安全生产工作是全面建设小康社会、统筹经济社会全面发展的重要内容,是实施可持续发展战略的组成部分,是政府履行社会管理职能的基本要求。全县各级各部门一定要把安全生产作为一项长期艰巨的任务,警钟长鸣,常抓不懈,克服厌战、麻痹、侥幸心理,从全面贯彻落实维护人民群众生命财产安全的高度,从全面贯彻落实县的党的十一次会议精神和政府工作报告的高度,充分认识加强煤矿安全生产工作的重要意义和现实紧迫性,动员全社会力量,齐抓共管,全力推进。特别是各煤矿企业要牢固树立安全第一的思想,从安全生产的投入、教育培训、现场管理等各个方面入手,努力提高企业安全管理水平和员工素质,真正做到生产安全,减少伤亡事故的发生。
2、坚决贯彻国家安监局5号令,努力提高煤矿安全生产水平。
国家安监局5号令对煤矿安全生产基本条件做了明确的规定。我县煤矿由于多开采的是极薄的煤层,井巷布局多数不合理,提升运输、开采、通风设备设施较为落后,虽通过去年停产整顿,但企业改变不。为此,县煤炭、安监部门和产煤乡镇进一步加强煤矿安全监督管理,促进煤矿企业按照国家安监局5号令要求,进一步加投入,全面改善企业的软、硬件设施,特别是在提升运输、通风、排水设备设施等方面要进一步加投入,同时要坚决克服地方保护主义,对不符合条件的要坚决关停,从而努力改变企业安全生产的`条件。
3、狠抓安全培训,努力提高企业管理人员和从业人员的安全意识。
当前从煤矿安全生产存在的问题来看,主要表现为企业的管理人员安全知剩乏,在具体的安全生产管理中失误较多,不能够根据煤矿的实际情况做出具体的、科学的安排部署,而从业人员自身素质较低,自我防护意识较差,“三违”现象严重,为此做好企业管理人员和从业人员的安全培训显得尤为重要。
一是县煤矿行业主管部门和安全生产综合监督管理部门要依法强化对生产经营单位的主要负责人和安全管理人员及特种作业人员的培训工作,强化对《安全生产法》等法律法规和煤矿安全生产规程的宣传教育,使取得资格和实际管理水平形成统一,真正提高煤矿管理人员的安全管理水平;
二是煤矿企业自身要加强对从业人员的培训、教育,特别是要针对各自煤矿的实际情况按照操作规程逐条逐款培训到位,真正使工人既熟悉井下开拓布局情况,又真正能够做到遵章守纪,不违规操作,确保生产安全。从而降低伤亡事故的发生。
4、严格各项制度的落实,降低伤亡事故的发生。
适用场景:死亡事故上报流程、事故信息归档管理
报告要点:死亡事故24小时内上报、事故现场抢救措施落实、事故处理情况跟踪续报
行文逻辑:事故上报→信息记录→措施实施→跟踪处理
一、发生安全生产事故,各单位及有关部门接到事故单位报告后,应按下列情况分别上报。
1、发生死亡事故,应在发生事故后24小时内向当地安全生产监督管理部门报告;同时立即报告管理局,在报告的同时,应当迅速采取有效措施,组织抢救,保护事故现场,防止事故扩大,减少人员伤亡和财产损失;
2、死亡事故由局安全监督科每月统一上报省公路局安全监督处。
二、事故报告包括的主要内容。
1、事故发生的时间、地点、单位;
2、事故的简要经过、伤亡人数、直接经济损失的初步估计;
3、事故发生原因;
4、事故发生后采取的措施及事故控制情况;
5、事故报告单位及报告人。
三、事故报告之后,要跟踪事故进展和处理情况,随时续报,直到处理完毕。最后,还要回头检查。
四、各单位、各部门要高度重视,要制定出本单位的各项规章制度,确保报告渠道畅通。
事故报告力求及时、准确。对隐瞒不报、谎报或故意迟延不报的,由局安委会对有关单位进行通报,并追究直接责任人和单位主要负责人的责任。
适用场景:车间事故责任追究、设备操作安全规范制定
报告要点:事故原因调查分析、管理人员责任认定、安全操作规程完善
行文逻辑:事故概述→原因调查→责任认定→措施制定→结论总结
一、事故概述
x年xx月xx日时分,本公司x车间发生一起安全生产事故。事故现场为车间二楼设备,现场工人为x人,其中被伤人数x人,死亡人数x人。
二、调查结果
2.1 事故原因
经调查,事故原因为。
2.2 事故过程
x年xx月xx日时分,工人在进行设备的作业,由于原因,导致发生,使得工人受伤或死亡。
2.3 相关人员责任
2.3.1 监督责任
本公司x人员在事故发生前未对设备的运行状态进行检查,未能及时发现并处理存在的问题。
2.3.2 管理责任
本公司x人员在事故发生前未能按照安全生产管理规程要求制定作业的安全操作规程,并未对工人进行必要的安全培训,存在管理缺失。
2.3.3 工人责任
本次事故中,由于工人未按照安全操作规程进行操作,因此直接导致了事故的发生。
2.4 现场处理
事故发生后,公司立即启动应急预案,派遣专业救援人员和医护人员赶赴现场进行抢救、处理和调查。同时,公司对现场设备进行紧急停机,并进行相关安全调查。
三、责任追究
3.1 公司管理人员
对于本次事故,公司管理人员在安全生产管理方面存在明显的缺失,存在安全生产管理责任不到位的问题。公司将对管理人员进行斗争教育和内部审查,并进行相应的责任追究。
3.2 相关工人
对于本次事故中,因工人未按安全操作规程操作而直接导致事故的发生,公司将对相关工人进行内部处罚,并进行安全培训和教育。
四、安全改进措施
4.1 加强安全生产管理
公司将严格执行安全生产管理规程,完善安全生产管理制度,加强对管理人员和工人的安全培训和教育,确保管理责任落实到位。
4.2 完善安全操作规程
公司将针对本次事故中存在的问题,制定并完善设备的安全操作规程,并对相关人员进行培训和教育,确保安全操作规程得以落实。
4.3 加强现场监管
公司将加强对现场的`监管和检查,及时发现和处理潜在的安全隐患,确保生产过程中的安全。
五、结论
针对本次安全生产事故,公司已展开全面调查,并采取一系列措施,确保类似事件不再发生。对于既得的管理责任和工人责任,公司将进行相应处理和追究,并加强安全生产管理、完善安全操作规程和加强现场监管,确保公司生产安全。
适用场景:工地安全培训、事故处理流程参考
报告要点:信号工违规指挥、扣件倒落伤人、安全教育强化措施
行文逻辑:记录事故经过→分析事故原因→制定整改措施
1.工程名称:于家务乡乡中心a01地块
2.事故发生时间:20xx年08月 27日9:00
3.事故类别:物体打击
4.事故级别:轻微伤害
5.事故详细经过:
装容器平稳着陆后,木工摘钩将保险卡环挂在容器下方目的是能够将容器内的扣件倒放出来,信号工在未观查清楚挂钩木工是否在安全距离,就指挥塔吊司机起吊从而造成将倒出来的扣件放倒在木工身体上,后送医院拍片检查,医生诊断,没有造成过大伤害。
6.事故原因分析
信号工操作时注意力不集中,思想麻痹,安全意识不强
7.事故的处理和预防事故重复发生的措施:
识差,本项目部根据本次
8.事故,提出整改措施
1)加强工人的安全教育
2)整改各项安全防护设施
3)加强安全防护巡查工作
4)当日在次集中对塔吊司机及信号工人员进行专业的安全教育及培训
5)经公司决定对本项目部相关人员进行处罚,决定对项目经理吴宝成处罚500元,对生产经理李志起处罚500元,对现场安全员侯友茹处罚500元,对劳务施工单位处罚5000元,对劳务队长处罚1000元, 违章指挥的"信号工给予清场处理并给予处罚500元。对施工班组违章作业,给予处罚500元。
6)对施工队全体施工人员进行一次有针对性并且根据本案例再结合其他案例进行一次安全教育培训,绝对不能再发生类似不安全事故及时消除安全隐患
7)项目部全体管理人员进行自检,谁的责任谁承担,加强安全意识及安全管理,把安全问题提高到议事日程上来确保本工程项目无安全事故。
9.参加调查人员:略
适用场景:市政设施安全检查、交通执法整改落实
报告要点:执法队纠正违章行为、市政处排查公用设施、环卫处整改安全隐患
行文逻辑:组织安全检查→排查市政设施→整改环卫隐患→排查河道设施→保障垃圾填埋安全
本周我局继续加安全隐患排查,组织人员对各部门进行安全生产全面检查,杜绝各类安全事故的发生,现将我局本周安全生产检查情况汇报如下:
一、耻执法队对影响行人通行安全的乱停乱放、占道经营、占道施工等违法违章行为坚决予以纠正,通过排查未发现存在安全隐患。
二、市政处以保障市政公用设施安全为重点,对管辖范围内的主干道、人行道、过街天桥、城市照明、城市防洪、商业街棚等市政公用设施不断进行认真细致排查,未发现安全隐患存在。
三、环卫处以保障环卫公用设施安全为重点,加强环卫车队驾驶安全管理,提高驾驶员的工作责任心。对管辖范围内的中转站、垃圾斗、果皮箱等设施的维护不断认真细致排查,在查出存在安全隐患的中转站设施管理及车队驾驶员车辆安全行驶存在的安全隐患迅速落实整改。安全四、河道管理处以保障河道公用设施安全、汛期安全为重点,积极配合市、区水利等相关部门作好防汛抗洪应急准备工作,对管辖范围内河道公用设施护栏铁链、排污井盖不断进行认真细致排查,通过排查未发现存在安全隐患。管理五、垃圾填埋公司为保障每日垃圾安全正常进入填埋库区,加强对进入库区垃圾的"填埋管理,加强进入车辆的指挥,保证了进入库区所有车辆的安全。医疗废物的处置人员配备相应防护装备,通过排查未发现存在安全隐患。
六、规划执法队在违章建筑拆除中,制定周密的拆除计划,保证拆违现场、过往车辆和行人的安全;加强对市政公用设施和经营场所的检查,发现违章现象和安全隐患及时处理。
七、园林绿化公园管理处在绿化工作中,加强工作人员安全知识培训,采取一系列安全工作保障,切实防止重安全事故的发生。
适用场景:老旧厂房改造施工监管、事故处理结果通报
报告要点:未办理施工许可违规装修、未检测结构隐患导致坍塌、未审查资质人员承揽工程
行文逻辑:调查事故原因→分析责任单位→明确处理措施→提出整改建议
20xx年7月11日12时48分左右,在朝阳区金盏乡黎各庄村原xx京运铸造厂旧礼堂装修施工过程中发生一起坍塌事故,造成作业人员3人死亡,2人重伤。
事故发生后,市政府成立了由市安全监管局、市公安局、市监察局、市人力社保局、市总工会,以及朝阳区政府等有关部门和单位组成的事故调查组,并邀请市人民检察院同步参与,对事故全面开展调查处理,并经市政府批复结案。根据《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发〔20xx〕23号)关于“事故查处结案后,要及时予以公告,接受社会监督”的要求,现将事故调查处理结果通报如下:
一、事故基本情况
原京运铸造厂礼堂建造于1988年,建造时无设计单位和设计图纸。礼堂呈东西走向,为二层混合结构,长43.2米、宽12米。一层、二层均设有钢筋混凝土圈梁,二层楼板为混凝土预制空心楼板架设于人字形钢结构横梁上。建筑屋架为人字形结构。
20xx年9月20日,xx市朝阳区金盏乡农工商公司(乡属集体企业)代表乡政府与xx朝东鑫旺钢材销售有限公司(以下简称“朝东鑫旺公司”)签定了关于改造金盏乡黎各庄村原京运铸造厂场地,建设物流产业园区项目的租赁协议(《租赁合同》),租赁期限为xxxx年。20xx年6月2日,朝东鑫旺公司作为工程实际施工单位,与任力国(社会人员)签定《简装合同》,由任力国实际承揽了礼堂的装修工程。合同约定施工面积约600平方米,总价7万元。
20xx年6月中旬,任力国在朝东鑫旺公司未按法律要求办理任何工程施工许可手续的情况下,组织人员对礼堂进行装修施工。事故发生前完成了对礼堂一、二层吊顶的装修,一层窗户的更换,在一层窗户上方加固了一道钢筋混凝土横梁。
20xx年7月11日12时48分左右,作业人员在对楼面实施找平作业时,礼堂东侧整体突然坍塌(坍塌部分长约28.8米、宽约12米),将礼堂二层施工的5名工人埋压。事故共造成3人死亡、2人受伤。
二、事故原因及性质
(一)直接原因
礼堂装修时由于未进行专业设计,没有对原有房屋结构进行检测,未能及时发现原有房屋结构设计缺陷。施工时在二层浇筑80多吨混凝土增加了楼面载荷,导致一层钢屋架约有1/6杆件应力大于极限强度(370MPa),礼堂东侧整体突然坍塌。
(二)间接原因
1.朝东鑫旺公司违规组织装修施工。未按照国家有关规定办理事故建筑装修许可手续;施工前未进行专业设计,致使未能发现原有房屋结构设计存在的`缺陷;作为工程实际施工单位,未严格审查任力国使用的劳务单位资质,致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程;在装修工程实施过程中,未对工程现场实施有效安全管理;未委托监理单位对礼堂装修工程质量实施监管;施工前未按合同规定向xx市朝阳区金盏乡农工商公司报送装修施工方案,擅自对租赁场地进行装修改造。
2.施工现场管理混乱。朝东鑫旺公司法定代表人未对事故房屋原有机构进行检测,未严格审核《简装合同》,未对装修工程现场实施有效安全管理,致使无任何施工工程资质的个人承揽装修工程;工程承包人在不掌握礼堂建筑结构、建筑设计图纸及房屋质量状况的情况下,未制定施工组织方案即组织作业人员开展装修施工;未对现场作业人员进行安全教育培训,施工前未对作业人员进行必要的安全技术交底。
3.xx市朝阳区金盏乡农工商公司对朝东鑫旺公司施工改造工程监督不到位。对该公司在承租土地上擅自施工改造行为失管失查,未按照与朝东鑫旺公司签定的《租赁合同》条款,对原京运铸造厂内礼堂装修工程进行审核及监督。
(三)事故性质
鉴于上述原因分析,根据安全生产有关法律、法规的规定,调查组认定,该起事故是一起较大生产安全责任事故。
三、事故责任单位和责任人员处理情况
根据相关法律、法规和标准规定,调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析,对事故涉及的相关责任单位和责任人员给予了相应处理。具体处理情况如下:
(一)朝东鑫旺公司法定代表人田永生,未对原有房屋结构进行检测,致使未发现事故建筑存在安全隐患;在礼堂装修工程开工前未按规定向建设行政主管部门申请领取施工许可证;未严格审查任力国使用的劳务单位资质,致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程;在装修工程实施过程中,未对工程现场实施有效安全管理;未委托监理单位对礼堂装修工程质量实施监管,对事故发生负有直接责任,依法追究其刑事责任。
(二)礼堂装修工程项目负责人任力国,作为工程负责人,在没有掌握礼堂建筑设计图纸、装修设计图纸的情况下,未制定施工组织方案即组织作业人员直接开展装修施工,对事故发生负有直接责任,依法追究其刑事责任。
(三)礼堂装修工程现场负责人蒋伯君,作为施工现场负责人,在无装修施工组织方案的情况下,未了解施工现场安全状况,盲目组织现场作业人员施工,对事故发生负有直接责任,依法追究其刑事责任。
(四)xx市朝阳区金盏乡农工商公司总经理张文,作为本单位主要负责人,对xx朝东鑫旺公司在承租的土地上建筑未经许可进行施工改造的行为失管失查,未按照双方签订的《租赁合同》条款,对礼堂装修工程施工进行审核及监督,对事故发生负有一定的监督责任,依法给予其行政记过处分。
(五)朝东鑫旺公司在装修工程开工前未按规定向建设行政主管部门申请领取施工许可证;未委托有资质单位进行装修设计致使未发现事故建筑存在安全隐患;未严格审查任力国使用的劳务单位资质,致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程;未委派监理单位对礼堂装修工程质量实施监管;未按合同规定向xx市朝阳区金盏乡农工商公司报送装修施工方案,擅自对租赁场地进行改造,对事故发生负有主要责任,依法给予其22万元罚款的行政处罚。
四、建议和措施
该起事故给人民生命财产带来了巨大损失,社会负面影响严重,教训深刻。为防止类似事故再次发生,事故调查组结合调查的情况,针对事故中暴露的问题,提出了如下建议措施。
(一)朝东鑫旺公司应当加强企业主体责任意识,对老旧厂房改造及根据建设物流产业园区项目的租赁协议对今后可能涉及的其他新建、改建、扩建工程,要严格落实国家有关工程建设法律法规的要求,杜绝无许可手续、无正规设计、无施工方案、无正规施工队伍、无监理单位,违规施工的行为。
(二)xx市朝阳区金盏乡农工商公司应严格按照与企业签订的《土地租赁合同》及《安全责任书》相关条款要求,对企业在承租土地上的建设施工行为进行审核与监督,全力遏制违法建设、超资质承揽工程、施工现场管理混乱等现象的发生。
(三)金盏乡人民政府要对已批准的《黎各庄铸造厂改造项目可行性研究报告》重新审核,依法规范在物流园区建设过程中的建设行为。同时,应进一步加强辖区内企业的安全生产工作,特别是要加强对乡镇出租土地上建设行为的监督管理,督促企业加强对属地老旧工业建筑的安全评估和隐患排查,制定出有效措施,防范生产安全事故的发生。
(四)朝阳区人民政府要认真吸取今年以来辖区内发生的事故教训,举一反三,结合本区实际,进一步采取有力措施督促乡镇落实属地安全管理职责,特别是规范集体建设用地上的出租、建设、经营等行为,全力杜绝各类安全事故。
适用场景:建筑施工事故处理、工程安全责任追查
报告要点:装载机操作不当导致伤亡、现场应急处置程序执行、多方单位协同配合处理
行文逻辑:概述事故单位→说明项目主体→描述死亡人员→记录事故过程→处理事故流程
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一、事故发生单位概况:
绵阳市开元建设有限公司,公司类型为有限责任公司,属房屋建筑施工总承包二级企业。公司法定代表人汪军,工程负责人蒲远高;项目经理姚全波;技术负责人胡震(高级工程师);施工员左春梅、徐军;质检员毛顺荣、邓云;安全员王明、刘后勤;材料员姜华;造价员刘海英。
二、项目主体单位概况:
(一)建设单位:四川广旺能源发展(集团)有限责任公司。
(二)监理单位:四川元丰建设项目管理有限公司,项目总监郑运春。
(三)施工单位:绵阳市开元建设有限公司,工程负责人蒲远高,项目经理姚全波。
三、事故死亡人身份概况:
罗中英,女,汉族,1935年1月15日生,籍贯:利州区宝轮镇宝兴路99号,工作单位:宝轮煤矿。
四、事故发生经过和事故救援情况:
(一)事故发生时间:20xx年3月24日 星期一,上午10:04左右。
(二)事故发生地点:广旺矿区煤矿棚户区改造工程宝轮煤矿跃进小区7#楼基坑临原有车行道路边。
(三)事故发生过程描述:由于7#楼基坑临
原有车行道路边,在基础开挖时堆弃土方堵塞原有道路交通,20xx年3月24日上午绵阳市开元建设有限公司派由何先军(机械驾驶员)驾驶50型装载机挖土,上午10:04在施工作业时,由于装载机斗未降落阻挡前方视线,在车前行时擦挂后当场碾压致死正在机械前倒垃圾的当地居民罗中英(车辆碾压致双足、双手、胸腹部伤害)。施工单位值班专职安全员王明在事故现场。
(四)事故处理过程:事故发生后,施工单位、建设单位、监理单位认真积极安抚死者后事,通过保护现场、报警、上报建设行政主管部门(利州区建设局)及告知死者家属等程序。大致情况如下:
1、宝轮派出所当场了解记录案情后,将司机带到派出所接受继续调查。
2、施工单位派专人(蒲伟)看守事故现场并按当地民俗习惯对死者进行了必要程序(如:覆盖尸体、放鞭炮、烧纸等)。
3、监理单位、建设单位积极主动配合主管部门调查,责其施工单位端正态度积极确保死者后事。
4、得到上报电话后,建设局质安站、利州区安办、城建大队、火化厂、地方政府等相继到场指导事故后续工作。
整理单位:四川元丰建设项目管理有限公司
20xx年3月24日