医疗保险基金运行问题报告（精选2篇）

医疗保险基金运行问题报告 篇1

根据《重庆市劳动和社会保障局关于开展就业和社会保险专项调查的通知》文件要求，我中心组织相关人员对xx年以来医疗保险的情况进行了调查统计，现将情况报告如下：

一、基本情况：

二、存在的主要问题：

(一)基本医疗保险统筹基金收支平衡压力很大(为便于分析，我们将基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户基金，因为个人账户基金实际上不能用于统筹支付，所以只分析可以统筹支付的基金，在本报告中称为统筹基金)。

我县基金收入的基本稳定与基金支出的大幅度上升的矛盾十分尖锐。从xx年至xx年，基本医疗保险统筹基金收入的平均增长速度为6%，而基金支出的平均增长速度为33%。

(二)存在问题的主要原因。通过对运行以来的各方面进行全面分析，出现这一突出问题的原因主要有以下几个：

1、我县特殊政策形成的特殊原因。以下是我县与其他区县相比较具有的特殊政策形成的风险，属于个性原因。

(1)参保规模和征缴基数的影响，使基金收入总量小。

①参保规模小，形成我县基本医疗保险的固有风险。我县基本医疗保险的参保人数只有1.6万人，比其他许多县都少。保险这个特殊的行业遵循其固有的大数法则，即规模越大，风险越小，所以，我县基本医疗保险的风险本身较大。

②基金征缴基数使我县基本医疗保险的风险进一步扩大。我县基本医疗保险实行的是单基数征缴，即基本医疗保险基金的征收基数为在职职工工资，退休职工工资不计入缴费基数;同时在职职工个人要缴纳一定费用，退休职工个人不缴费(除大额医疗基金人月均缴2元外)。与其他一些区县有所不同的是两个方面：一是单基数与双基数的问题，南川、梁平等县实行双基数缴费，就是退休职工个人虽不缴费，但所在单位要以退休职工的工资为基数缴费。如果按双基数征收，以我县目前6.5%的比例，每年应对退休职工征收基金约230万元。二是工资基数的不高。我县参保职工平均工资较低。

以上两个原因，致使我县基本医疗保险基金的收入总量不足以支撑支出的增长。

(2)报销政策的影响，使基金支出增大。

我县基本医疗保险的费用报销政策较为优惠。我县xx年平均报销率为医疗总费用的78.1%(包括医疗补助)，在全市处于高位。据考察，其他区县在65%左右，主要原因是其他区县均未实行医疗补助政策。我县优惠的报销政策对参保职工是有利的。但是，部分政策在实践中被参保职工过分合理化运用，增加了基金平衡的难度。

①基本医疗补助政策影响。(按政策，只有公务员才实行医疗补助，但我县的作法是将医疗补助政策扩大到所有参保人员，参保单位按工资基数的一定比例筹集医疗补助资金，目前按2%左右，其中行政事业单位由财政解决;补助办法是对报销比例较低的情况进行补助，提高总体报销水平)。我县基本医疗补助政策在提高职工医疗保险待遇的同时，也减弱了基本医疗保险基本政策(暂行办法)中对住院门槛费和转外就医的控制，使职工普遍小病住院，住院人次大幅度上升，转外就医成风。可以说，对起付线和转院自付部分的补助促进了小病住院和盲目转院的发生。

②特殊疾病报销政策的影响。xx、xx年、xx、xx年全县特殊疾病人数分别达到为540人、675人、755人、909人。xx年特殊疾病辩证门诊费用支出83.5万元，为当年统筹基金支出的170%。通过与其他区县政策的比较，我们认为主要问题出在我县对特殊疾病门诊费用没有实行最高限额报账。我县特殊疾病一人最高己报至1.3万元。同时，我县医疗补助政策对特殊疾病取消了门槛费，这样，特殊疾病的报销平均比例很高，这是其他区县无法望我之项背的。特殊疾病门诊就医管理比住院就医管理更难，所以费用控制更加困难，一人持卡、全家吃药的情况难免发生。特殊疾病门诊费用的增长成了我县医疗保险基金支出最凸出的增长点。

③个人账户政策的影响。按现行政策，我县基本医疗保险个人账户占用了基金总额近一半。xx年1月至xx年，基本医疗保险基金累计收入3866.99万元，累计划入个入账户1867.76万元，占总额的48.3%，主要原因是退休职工不缴费，但要按较高的比例为其划入个人账户。南川、梁平等区县由于实行了双基数，退休职工个人账户的来源并不占用或者不完全占用在职职工的基金收入，个人账户(退休和在职工)占统筹基金的比例比我县低。

④统筹基金最高支付限额政策的影响。我县统筹基金的支付最高限额为2.8万元，在全市比较居高。南川等县的平均最高限额为2.5万元，其中万州为2.2万元。由于我县的最高限额偏高，在统筹基金中支付额度相对就较大。

(3)医疗管理需要加强。为了加强医疗保险管理，我县出台了《关于进一步加强医疗保险管理工作的通知》、《xxxxx县基本医疗保险违规行为举报奖励暂行办法》，修改了定点医疗机构考核办法。今年以来更是加大力度，先后查处了多起违规事件，并严处了违规医疗机构，一定程度上遏了违规行为。但由于医疗保险管理是一项世界性难题，小病大养、弄虚作假等行为仍然是基金流失的重要原因。仍需要进一步切实加强管理。

2、共性原因。以下情况是全市乃至全国都存在的，属于共性原因。

(1)药品及诊疗项目的更新、滥用好药等因素导致医药费的增长。这是每个县都存在的问题，也是我县基本医疗保险从纵向比较费用增长的重要原因。医疗保险施行以为，重庆市多次调整了药品目录和诊疗项目，扩大了可报销药品范围和新增了先进的"可报销医疗项目，使医疗费用呈自然增长。同时，也有个别医疗机构蓄意推荐、部分参保职工盲目选择费用昂贵的进口材料、先进诊疗技术。医务人员随意使用好药贵药也是费用增长的原因，例如，以前医生治病总是用价格比较低廉的药物，如抗生素一般用青霉素、氨苄青霉素、庆大霉素等价格较低廉的药物，而现在，或是受效益的驱动或是为求速效，医生治病普遍采用头孢他定、左氧氟沙星等瓶价格昂贵的药物。

综上，我县基本医疗保险基金运行存在较为严重的问题，出现问题的原因是多方面的，既有国家大政策体系的原因，也有本县政策上的原因，还有管理上的原因。是否可以得出如下结论：我县基本医疗保险运行的报销水平是建立在高于我县经济发展水平、财力水平和基金本身的承受能力之上的;基本医疗保险政策深得民心，但基金运行压力很大。

(三)解体企业职工医疗保险问题。一是目前医疗保险除灵活就业人员医疗保险外，均以用人单位为参保单位，企业解体后，职工的医疗保险接续问题没有很好解决。二是医疗保险运行前的破产企业职工的医疗保险问题。按以前的政策，我县于1993年开始运行车有企业大病统筹。按相关文件，国有企业改制时，对达到退休年龄的职工进行了余命医疗费用清算，但未达到退休年龄的职工没有解决好医疗保险的接续问题。

(四)医疗保险信息建设的全市化没有解决。由于各地医疗保险政策不同，大多数以区县为单位统筹的医疗保险进行了与县内医疗机构进行了联网，但与市级医疗机构没有联网，不利于医疗费用的监管，也增大了县外医疗费用报销的工作量。

(五)医疗保险统筹区域过小，基金运行风险较大。

三、建议

(一)医疗保险报销水平提高需要小步进行。

(二)建议通过调整政策，减少个人账户的比例。

(三)对解体企业和以前破产企业未达退休年龄的职工的医疗保险问题作出明确处理办法。

(四)建议加快全市医疗保险信息平台建设，解决区县不能与重庆的医疗机构联网的问题。

(五)建议加快医疗保险市面市级统筹步伐。

医疗保险基金运行问题报告 篇2

按照州医疗保险治理局《关于开展社会保险基金征缴治理情况专项检查的通知》文件要求，我局高度重视，组织相关股室工作人员对医疗保险基金结算方式、银行账户治理等方面进行了认真的自查，现将自查自纠情况报告如下：

一、认真学习文件精神，明确工作任务

按照《通知》精神，我局马上召开专题会议进行安排部署。会上，会议传达了《通知》精神，并将任务逐一分解，明确责任，落实任务。同时，成立医疗保险基金自查整改工作领导小组，局长任组长，副局长任副组长，相关各股室负责人为成员。各股室结合自身实际情况，制定了自查计划和整改方案，重点围绕医疗保险基金的征缴、治理和支付等方面，认真开展自查和整改工作。

二、基金征支付

我局在开展城镇职工基本医疗保险的收支未使用现金收支方式，在城镇居民待遇支付方面已实行由银行批量代发结算。

三、银行账户治理

我局开设医保基金收入户和支出户，与开户银行签订了对账制度和批量支付协议。收入户已签订pos刷卡消费协议。建立了银行对账制度，按月进行对账。

四、风险治理

（一）设立财务治理股室，配备具有专业技术水平的治理人员，建立健全统计台账，加强财务治理，做到日清月结。

（二）严格执行医疗保险基金会计制度，规范会计核算，做到社会保险基金会计报表编报及时、数字真实、内容完整、说明清楚、手续齐备。努力做好医疗基金的计划、操纵、核算、分析和考核工作，如实反映基金收支状况。

（三）建立了内部操纵制度，在基金征缴和支付方面建立了部门间相互监督机制，统筹股与基金股每天核对应收款项与开出的票据，保证了票款账相符。

五、财务治理情况

为规范和加强医疗保险基金的治理使用，我们认真贯彻执行GJ有关法律法规，进一步健全了财务治理制度，实行“收支”两条线，对征收的各项医疗保险费均单独核算，分开治理，专款专用，按照规定设立医保基金收入户、零余额账户支出户和财政专户；严格执行“收支两条线”治理制度，基金实行统一治理，管用分离，专款专用，征缴的医保基金直接进入财政专户；基金支出由中心报县财政审批，批准后由县财政局从财政专户拨到零余额基金支出户支出；不发生侵吞、截留、挤占挪用医保基金行为，没有医疗保险基金之间相互串用问题。

1、一部分人的社会保险意识淡薄，缺乏法制观念，没能真正认识到社会保险对经济体制改革、社会稳定和企业进展的重要意义，没有认识到社会保险体系是减震器，是安全XX，是经济进展不可或缺的助推器。一些缴费单位的领导和个人受本位主义、地方主义和利己主义的影响，从小团体或个人利益出发，有意识地进行少缴、漏缴和拖欠社会保险费，一些单位和个人钻政策的空子，想方设法投机钻营，隐瞒、虚报、作假、冒领社会保险费，还有个别工作人员素养不高，擅自挪用基金，甚至出现与单位勾结，为偷逃社会保险费提供便利的违纪违规问题。

2、由于征缴对象不断扩大，征缴方式由过去的差额缴拨改为全额缴拨，社会保险费由单位发放改为社会化发放，虽然有利于社会保险制度的推进和完善，但也存在社保资金筹措困难，逃缴和拖欠社保费现象严峻的弊端。社会化发放治理要求更高，人口老龄化更增加了社会保障的难度，基金的积存和保障服务功能不能很好的发挥其作用。

3、社会保险基金的资金来源除了社会保险费征缴及利息这一主渠道外，还有ZY及各级政府补助金、统筹调剂金等。但有的地方财政困难，支付能力不够，对ZY财政依赖性大，补充社会保险基金的渠道尚未健全和落实。

4、社会保险基金治理运行单位由原来的社保经办机构独立

承办，演变为税务、财政、银行、邮政等部门和社会服务机构共同参与，治理协调难度加大。当前，在基金多部门治理体制下，存在着社保经办机构、税务、财政信息不能共享，基金的现金到账不及时，缴费票据在途时间长，基金的收入、支出、治理各个环节的工作流程不顺，数据和票据传递不及时。各个部门的数据都不一致，导致基金在每个环节上都可能出现不安全隐患。 以上存在的问题，必须引起我们社保经办机构的高度重视。要从实际出发，有的放矢，制定有效措施，依法查处违法违规行为，切实维护广大参保职工的合法权益。当前，要着重从以下几方面加强监督和治理。

第一，加强社会保险政策的宣传力度，强化参保单位和职工自觉履行社会保险义务的法律意识，营造良好的社保基金监督和治理氛围。在加强市场经济规范，法制监督治理的进程中，要进一步增强广大参保单位领导和职工的社会保险法制观念，尤其是加强外资、合资、私营、个体经营者和雇员的法规意识更为重要。通过积极的政策宣传，增强所有参保企业和个人的法制观念，提高全社会对社会保险的认识，对基金监督和治理的重视，形成严格执行社保法规政策，积极履行社会保险义务，抵制违法违纪行为的良好氛围。

第二，加强基础治理，健全和完善法规制度，把握住基金监督和治理的源头。目前，加快社会保险基金治理立法是当务之急。社会保险基金的治理，关系到社保基金的安全运行、保值增值和实现其社会保障能力的问题。有关基金的征收入库、支付治理、保值增值等问题都应立法加以规范，以保证基金的按时发放，防止基金的挤占挪用，保证基金的安全运行。要进一步建立和完善治理规章制度，规范基础治理，从源头上加强预防和治理。

第三，建立健全预算治理和科学的数据信息体系，以增强基金监督和治理的科学性、预见性和主动性。为实现社保基金收支两条线，规范基金收支治理，要做到科学计划安排，建立健全预算治理体系。一方面，按照全面预算的方法编制社保预算，各项目实行分项预算的治理，保持收支平衡的机制，增强基金监督和治理工作的科学性、主动性和预见性。对参保单位的`缴费行为实行专项审计，做到定期审计与经常性检查相结合，发现问题及时查处。另一方面，要做到严格审核，把住基金支付环节，利用“金保工程”建设的契机，建立和完善科学的数据信息体系。

第四，建立健全社保经办机构内部操纵制度，提高社会保险经办能力、实现治理服务规范化运作。建立健全社保经办机构内部操纵制度，必须建立健全相应的治理制度以及确保这些制度有效运行的内控机制。有了制度，就要认真落实，因为制度再先进再健全而不去落实，制度本身就成了摆设，而违反了基金治理制度规定又没有内部操纵制度监督的话，就必定使基金受到损失。例如：外省某市一个经办机构的一名工作人员，在自己治理基金期间，没有很好地执行基金治理制度，同时又缺乏有效的操纵和监督机制，造成了上千万元基金的挪用，致使大部分基金无法追回。这名工作人员为此付出了沉重的代价，受到了法律的严惩。这说明在实际工作中，虽然有制度但没有严格按照制度规定执行，同时又缺乏有效的监督机制，才造成了严峻的后果。也说明加强内部操纵制度建设十分必要。所以，作为社保经办机构一定要提高认识，将内部治理制度和有效的监督机制真正落实到实处。不能只做表面文章，在形式上制定了一大堆制度、装裱上墙后就了事，在日常的工作中不是严格按照规定执行，有章可循，再好的制度也是形同虚设，制度本身也就失去了它存在的意义，使内部操纵制度流于形式。

第五，建立健全社保经办机构内部协调制约机制，使监督制约贯穿于经办治理各项业务的整个过程。即建立健全并认真实施社会保险业务、财务、统计、信息、稽核等有关职能部门的协调配合以及社会保险登记、申报审核、账户治理、待遇审核、基金支付、关系转移等业务环节之间的相互制约机制。只有从建立健全内部治理制度和相互监督制约机制入手，加强经办机构内部操纵制度，才能保证社会保险业务经办的各个环节都置于各相关部门的相互监督制约的规范化流程之中，从而确保社会保险业务从制度和治理上相互制约、相互监督。

第六，建立严密的防患于未然的监督和治理XX络，确保基金的安全运行。社会保险基金监督和治理体系应形成以法律监督，政府行政监督，财政、审计、监察等部门专项监督，社保经办机构自上而下逐级监督，稽核部门对应参保单位的监督，参保职工对社保经办机构的监督，形成社会、群众和舆论监督为一体的监督和治理XX络。也就是建立以行政监督为主导，社保经办机构内控为基础，审计监督和社会监督为补充的社保基金监督和治理体系。其核心都是围绕社保基金的收入、支出、治理和参保人的合法权益问题进行规范，基本上形成了一个自上而下、纵横交错的监督和治理XX。纵向监督体现在上级对下级的行政监督，一级对一级实施经常性监督，层层落实目标考核责任制，监督和治理各级社保经办机构的业务工作。社保经办机构依据《社会保险稽核办法》，依法对缴费单位和个人申报的缴费基数和缴费情况及社保待遇支付情况进行核查，从上至下构建社会保险监督和治理责任体系。横向监督体现为审计监督、互相监督、社会监督、群众监督。

综上所述，作为社保经办机构，负责各种基金的结算、审核、发放、治理和监督，责任重大。只有加强基础治理，确保基金安全运行，才能保证我市社会保险工作健康有序的开展，为构建和谐xx贡献力量。