慢病管理服务提升总结（精选7篇）

慢病管理服务提升总结 篇1

我社区卫生服务中心在区疾控中心大力支持下加强慢病预防控制工作力度，充分履行慢病预防控制职能，保障了辖区居民身体健康和生命安全。现将20xx年工作总结如下：

一、认真落实慢病防制指导思想

xxxx年我社区卫生服务中心慢病工作在区疾控中心的具体指导下深入辖区，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。

二、结合医德医风教育，提高慢病专兼职人员职业道德修养

医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把“医德医风规范”落实的医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新的文明新形象。

三、慢病防制的内容及措施

1、强化慢病防制网络工作

为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升社区卫生服务中心整体形象，推进慢病防制的规范。成立以家庭医生团队为骨干的慢病工作小组。由公卫科制定工作计划，积极落实慢性病防制工作。、慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而社区卫生服务中心的预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强辖区慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。而社区卫生服务中心慢病管理是城镇医疗资源优势的一个突出体现。由于社区卫生服务中心距居民近，就医方便、快捷，医患之间易沟通，易开展健康教育，易宣传医疗保健知识，对一些疾病好回访，易跟踪，社区卫生服务中心慢病管理对社区居民生命质量的提高至关重要。定期开展自查工作，及时纠察纰漏。

我社区卫生服务中心定期开展自查工作，严格按照区疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。全年登记并规范管理高血压患者1501人，糖尿病304人，于上半年相比“高血压”，“糖尿病”病人总数均翻番增长虽遇目标还有差距，但通过下半年的工作思路调整和家庭医生团队的努力使我们看到来了工作的突破口。针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座、咨询和义诊活动，向广大社区居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识，提高了社区居民应对高血压、糖尿病等慢性病的能力，同时，通过慢性病随访服务使家庭医生真正成为社区居民的健康守护者。真正实现了公共卫生服务均等化，同时一定程度上解决了辖区居民看病难、看病贵的问题，真正架起了医患之间、社区卫生服务中心和群众之间的连心桥，为辖区居民的健康撑起了保护伞。

四、求真务实，科学防治，全面落实慢病预防控制工作

1、开展社区主要慢病的健康教育从今年1月至9月共举办讲座、咨询、义诊等活动16场次，受益居民近千人次。发放健康教育处方及各种宣传单20余种，共近2万份，制作慢病防制健康教育专栏3块，基本覆盖我中心所有社区。、进一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知识为重点，利用各个卫生日如：“3·24世界防治结核病日”、“4·26全国疟疾日”、“10·8全国高血压日”、“11·4世界糖尿病日”、“12·1艾滋病日”等宣传日，组织开展多种形式的宣传教育讲座活动，普及防病知识。共计发放健康教育资料8000余份，接受咨询1500余人次。

五、工作体会、存在问题及下一步工作思路

xxxx年我中心慢病防制工作有了很大的改观，在各家庭医生团队的努力下、在中心领导的大力支持下、在各社区居民委员会的大力配合下，我们迈出了走进社区、走入社区居民家门的第一步。在提高辖区居民健康知识素养和健康行为的同时也提高了医务人员服务意识和医德水准。虽然通过上述努力我中心满病防治工作有了很大起色，但也存在诸多不足，内部制度化、规范化管理还有待加强，家庭医生团队建设有待整体提高，慢性病人发现数仍未达标。在下一年度的工作中，我们将进一步加强以家庭医生团队为基础的慢性病防治体系，努力完成慢病防治目标任务，探索慢病规范管理的新思路，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强医务人员的素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。

慢病管理服务提升总结 篇2

20xx年现已过去了半年时间，回顾我镇这半年的慢病管理工作， 我们做了以下工作

1 、制定了 20xx年工作计划。

按照疾控中心要求开展了我镇肿瘤患者的病例监测工作， 完成病例报告 1 人次。

2、1-6 月共新增高血压管理病人 133 人，糖尿病病人 51 人。截止 6 月底共管理高血压 1071 人，占全镇总人口的 5.95%，规范管理 945 人，规范管理率 88.23%，血压控制率 42.13%。共管理糖尿病 345 人，占全镇总人口 1.91%规范管理 285 人，规范管理率 82.36%.血糖 控制率 51.16%。并顺利完成了 1---2 季度的慢病患者随访工作。

3、 完成村级管理人员培训一次，村级工作督导 2 次。

慢病及 65 岁老年人体检工作的工作已完成，共体检管理慢病病人 609 人，占应体检人数 48.91%。

4、死因监测网络直报工作启动且顺利进行，1-6 月死亡网络报告 64 例。

总结以上几点可以说，我们工作稳步推进。慢病管理工作经过前 期培训提升，各村及医院已能常态化进行工作，各村工作人员能按计 划完成本职工作，工作能力也进一步提高。资料收集水平明显上升。

这是我们的优点，但我们还应看到我们暴漏出的一些问题，我总结有 以下几点：

1、 慢病管理工作各村能力和水平还不平衡， 有大约 80%的村卫生 室能达到要求，但个别村卫生室由于村卫生室工作人员受个人能力， 认识水平、及时间精力限制，工作还不理想。

2、 慢病管理工作的质量有待提高，许多村卫生室把随访工作形式化， 程序化， 随访只为完成任务而进行， 对患者实际指导意义不大。

3、 患者方面存在不理解，不配合的问题。究其原因，一、 患者 对自身健康不重视。二 患者对没有症状的慢性病重视不足。三 患者对我们或我们的服务不满意。

针对以上问题，我们今后应加强以下工作

1、 健康教育宣传工作健康教育宣传工作是公共卫生工作的法宝，只有搞好宣传工作， 引起广大患者的重视，让广大患者了解防治原理，我们的工作开展就 容易的多。

2、 加强培训虽然我们这几年的培训工作成绩斐然，但我们还应看到，这些还 不够，我们要进行培训，重点培训最新防治方法，这样我们去指导患 者，效果好。容易取得患者的信任。

3、 加强督导、指导我们应看到，我们的村卫生室工作人员由于受自身知识水平、时 间精力、 甚至是所处环境影响， 工作提升空间有限， 我们要加强督导、 指导以促进工作。 慢病管理工作仍处于起步阶段，与慢病管理的最终目的相差甚 远，工作任重道远，我们将加倍努力，认真做好工作，争取一个好的 工作成绩。

慢病管理服务提升总结 篇3

20xx年，xx村卫生室在卫生局及镇卫生院的正确领导下，严格执行《国家基本公共卫生服务规范〔20xx年版〕》认真贯彻落实《栾川县20xx年基本公共卫生服务项目工作方案》以及卫生局各类文件精神，加强管理，严抓慢病项目工作，取得了较好效果，现xx村卫生室慢病工作总结汇报：

一、高血压管理

为有效预防和把握高血压，建立健康档案，开展高血压，康复指导工作，把握我村高血压病的发病，死亡和现患病状况。

〔一〕是通过开展35岁以上居民首诊测血压，居民诊疗过程测血压，健康体检测血压，和建档过程中询问等方式发觉高血压患者。

〔二〕是对确诊确高血压患者行登记管理，并供应面对面随访，询问病情，测量血压对用药，饮食，运动，心理等供应健康指导。

〔三〕是对已经登记管理的高血压患者进行随访。

截止20xx年5月底，xx村卫生室共登记管理并供应随访高血压患者为38人。随访76人次。并按要求录入电子档案糸统。

二、糖尿病管理

1、为有效预防和把握糖尿病，建立健康档案，开展糖尿病，康复指导工作，把握我村糖尿病的`发病，死亡和现患病状况。

2、型糖尿病管理。

〔一〕是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖，建档过程询问发觉患者。

〔二〕是对确诊患者进行登记，管理随访，空腹血糖测量，对用药。饮食，运动，心理等供应健康指导。

截止20xx年5月底，xx村卫生室共登记管理并供应随访的糖尿病患者为5人，随访10人次。并按要求录入电子档案。

三、重性精神疾病患者管理

依据相关政策对辖区全部重性精神病人，进行登记，建档，随访管理，并协同政府，家庭监护人一起管理，以防病人无端滋事，造成损害个人，他人，社会等不良因素的现象发生。

截止20xx年5月底xx村卫生室共登记并在档管理重症精神病患者为1人。并对其随访2人次。

慢病管理服务提升总结 篇4

为及时掌握我镇慢病工作开展落实情况，发现村医在慢病随访过程中存在的问题。经院领导班子商议，于9月26日至9月28日对全乡19个承担基本公共卫生服务项目工作的村卫生室进行了第三季度督导考核，现将我乡慢病工作总结如下：

一、存在的问题：

1、高血压：随访工作不及时，随访表书写不规范，存在缺项及填写项目不符合逻辑，随访情况、体质指数、指导体重未填，服药情况未准确到mg，体检表中危险因素控制无饮食指导，无用药情况，随访表中指导运动不规范，缺乏真实性；个别村管理人数不够；

2、糖尿病：随访表书写不规范，存在严重涂改、缺项及填写项目不符合逻辑，缺体重、日常行为指导，服药情况未准确到mg，体检表中无用药情况，主食量指导不规范，甚至存在有未填写服药依从性、不良反应、随访分类；

3、35岁以上首诊测血压月报表与门诊日志不符，个别村管理人数不够。

二、工作完成情况：

1、高血压：全乡共管理高血压患者1563人，其中体检1155人，共随访4447人次；

2、糖尿病：全乡共管理糖尿病患者531人，其中体检421人，共随访1567人次。

三、下一步的工作打算：

1、通过月例会对村医统一要求，严格按要求规范填写随访表，不存在空项，用药单位准确到mg；

2、结合随访工作及时对慢病人群进行年度体检，并及时录入电脑系统；

3、严格落实35岁以上首诊测血压制度，并如实填报35岁以上首诊测血压月报表，及时上报。

慢病管理服务提升总结 篇5

20xx年，在区卫生局、区疾控中心对我院的悉心指导下我院的居民建档、老年人及慢病管理等工作有了较大提高，现就今年工作情况做了总结，具体情况如下：

一、居民建档：

我院以0—6岁儿童、孕产妇、65岁以上老年人、慢性病患者、重性精神病患者和低保人群等为重点，遵循自愿与引导向结合原则，为辖区内常住居民建立统一、规范的居民健康档案。截止到20xx年x月，建档率已达到%，高血压患者建档人数达到xx人，糖尿病患者建档人数达到xx人。日后工作目标：

1、加强门诊筛查，继续对35岁以上首诊患者监测血压；对体重指数超过正常值者、腰臀围比例超标者、有糖尿病家族病史者劝导其监测血糖，发现血压或血糖超标者结合临床症状等尽快确诊，确诊者立即建立慢病档案，并进行规范管理，从而控制疾病的发展。

2、提高全面免费健康体检覆盖率，从各年龄段人群中筛查出有慢病却无症状的早期患者，做到早发现、早干预、早治疗，从而提高其后期生活质量。

二、65岁以上老年人健康管理

我院今年年初为全镇65岁以上老年人提供了一次全面的健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。

三、慢性病患者健康管理

我院今年实行定期对高血压、2型糖尿病患者进行健康指导。内容为每月免费为高血压患者监测血压，每季度免费为糖尿病患者监测血糖，每年免费为其进行一次较全面的体格检查。对血压、血糖控制不良者提供并动态制定全面、合理的治疗方案。其中，对各卫生站的要求是每月下村、入户面对面随访高血压、糖尿病患者，我院定期对各卫生站随访情况实行督导，并记录问题，要求整改。

四、国家级慢病示范区创建工作辅助情况

今年我区创建国家级慢病示范区，我院作为区卫生系统的一份子，严格执行区上要求，全力完成各项工作，包括慢病高危人群的发现及干预、肿瘤管理与报告、职工工间操与健康管理等，完成了大量工作，也为我院今后的慢病工作开拓了新的前进方向。

慢病管理服务提升总结 篇6

本月初，长宁区愚园路上的GracinaLife时尚生活馆悄悄变身法国健康管理服务体验小屋。市民可通过小屋中来自法国液化空气集团的医疗设备展示、疾病知识宣传、液化空气家庭健康管理全流程及家庭健康管理体验服务等，了解离我们很近却不被熟知的“慢阻肺”。

“作为全球四大慢病之一的慢阻肺，在我国已有近1亿患者，40岁以上的人群中，每8人中就有1人是慢阻肺患者，它已成为现阶段最突出的公共卫生与医疗问题之一。”在全民健康慢病管理进博会论坛上，上海市疾病预防控制中心慢性非传染病和伤害防治所所长施燕直言。面对这一民生新问题，政府部门、社会大众、医疗机构与企业资本分别该扮演怎样的角色？记者了解到，凭借进博会在服务贸易领域的溢出效应，长宁区正着力推动慢病管理医疗服务体系落地社区的新试点。

长宁期望寿命全市最高

近十年来，上海市民三大健康指标保持国内领先，且达到世界发达国家和地区水平。在长宁，这一数据更亮眼：以平均期望寿命为例，20xx年达85.49岁，高于全市的83.63岁。

长宁区疾病预防控制中心主任赵文穗说：“长宁区逐年加大公共卫生经费投入，对全生命周期的居民提供14大类、50小类、144项的长宁基本公共卫生服务包。”同时，慢病管理离不开市民自身的努力，在长宁区，10家社区卫生服务中心与40个社区卫生服务站都配备健康自测小屋，目前自报高血压患者中血压控制率为48.3%，自报糖尿病患者空腹血糖水平控制率为51.0%，均高于本市平均水平。

“但我们的慢病管理仍处于初级阶段。”赵文穗说，以慢阻肺为例，肺病筛查监测设备、居家吸氧设施的提供与方法宣教、相关商业保险经费的介入等，目前都还是空白，“能不能走出一条多方参与的合作新模式，值得期待。”

长宁区在华阳街道进行探索，社区卫生服务中心主任洪春荣说，结束“快闪”后的法国健康管理服务体验小屋将长期落户华阳，“对慢阻肺患者而言，氧气至关重要。在家门口为居民设个小氧吧，介绍雾化治疗、高压氧相关知识，让大家在体验中感受慢阻肺患者对氧气的需求，也让患者在潜移默化中把疾病管好。”

鼓励社会资本关注参与

不同于大多依靠服药的慢病，随着慢阻肺患者病程进展，氧疗设备必不可少，居家与社区护理是大势所趋。在本市刚走出第一步的慢阻肺慢病管理，国际上是否有可借鉴的经验？法国液化空气集团地区业务总裁克莱尔说，法国与中国情况类似，大医院无法承载越来越庞大的慢病患者群体，慢病管理必须下沉社区，“通过政府购买第三方服务，为患者提供日常保健与居家护理，尽量减少患者急性发作频率，与设备一同带给患者家庭的是操作方法培训、家属指导、病患教育等。当然，不是企业与患者一对一，医疗机构也承担随访、转诊工作。据测算，政府部门支付给公司的费用远小于为相关患者支出的医疗费，也减轻了医疗保险负担。”

在上海交通大学医学院附属同仁医院院长马骏看来，慢病管理需长期而巨大的资源投入，必须鼓励社会资本关注和参与。“作为综合性医疗机构，也应发挥主动作用，通过医院各科室对接社区全科医生了解居民需求，寻找资本介入短、平、快、易操作的设备技术，尽早让社区居民享受到家门口的优质服务。”

企业依托社区助力养老

长宁区卫健委党工委书记池捷介绍，本次率先在华阳街道社区卫生服务中心进行试点的.慢阻肺管理项目，将引入多方资源，除了所在街道居委、社区卫生服务中心提供必要的基础支持外，上海市胸科医院、同仁医院也将提供学科与诊疗支持，上海新联纺进出口有限公司将助推法国液化空气集团的慢阻肺医疗服务系统正式落地。

上海市胸科医院党委书记郑宁表示，医院将发挥在慢阻肺诊疗领域的专科技术，“20xx年起，慢阻肺社区筛查项目已开展，期待通过在华阳社区的试点，为患者带来早诊早治的新成果。”他提出，之前资金大多依赖政府的财政支持与医院课题申请，希望通过专业资本和服务团队介入，让社区筛查工作持久进行，共同发挥专业品牌优势。

作为首次试水养老服务体系建设的企业，上海新联纺进出口有限公司总经理陈峥说，借势第二届进博会，新联纺瞄准国外成熟医疗服务团队，结合上海特色，并依托华阳街道这一精品社区载体，解锁企业助力养老新模式。

慢病管理服务提升总结 篇7

20xx年我院在上级主管理部门的指导下，认真贯彻落实《**市市城乡基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目（20xx版）》文件精神，加强内部管理，严抓基本公共卫生服务项目工作，充分调动全院职工的工作积极性和主动性，在高血压、糖尿病管理工作中做出了一定的成绩，现将我院20xx年高血压、汇报如下：

一、组织管理

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对高血压、糖尿病和恶性肿瘤的新发首诊病例进行网络直报工作，由领导分管此项工作，责任落实到人。定期对慢病报告工作进行检查、督导。

2、对辖区内重点人群开展高血压、2型糖尿病筛查，早期发现高血压、糖尿病患者，确保对高血压、糖尿病病人的早诊断、早管理。

3、对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行健康指导和生活方式干预，对确诊高血压、糖尿病患者进行登记建档、纳入健康管理，并定期随访，以提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、从群体防治着眼，个体防治入手，对高血压、糖尿病等慢性病定期随访管理，探索管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及辖区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案管理系统。

二、慢病建档及管理

1、高血压患者建档及管理

①20xx年高血压筛查：2805人。②20xx年首诊查血压：100%。

③20xx年高血压患者规范建档率37.1%＝年内已规范建档高血压人数1219÷年内辖区内高血压患者总人数（估算）3483×100%。

④20xx年高血压患者规范管理率100%＝按照要求进行高血压患者管理的人数1219÷年内管理高血压患者数1219×100%

2、糖尿病患者建档及管理

①20xx年糖尿病患者筛查：2760人。

②20xx年糖尿病患者规范建档率21.3%＝年内已规范建档糖尿病患者人数347÷年内辖区内糖尿病患者总人数（估算）1625×100%。

③20xx年糖尿病患者规范管理率89%＝按照要求进行糖尿病患者管理的人数347÷年内管理糖尿病患者患者数390×100%

三、慢病健康教育

1、全年开展与慢病相关健康教育12期；2、全年举办与慢病防治相关宣传栏8期；3、全年发放与慢病防治相关宣传单2680份；四、培训

1、全年参加上级慢病相关知识培训6人次；

2、全年本院组织本院职工、乡村医生培训慢病相关知识4次。五、存在的问题及打算

慢病的预防和控制是一个长期的过程，20xx年慢病管理工作虽然取得了一定的成效，但也存在许多不足之处。

1、电子档案基本信息采集不全；2、慢病随访不及时；

3、慢病随访表及其它相关资料管理不规范；4、慢病管理人员不足。

在明年的工作中，我们将取长补短，不但摸索更好管理方法弥补不足，更加努力地把慢病管理工作做得更好。

20xx年12月26日