强化病历书写规范工作总结（精选2篇）

强化病历书写规范工作总结 篇1

医院不断创新，不断发展的一年，这一年来，全院职工在院领导的统一安排，统一部署下，无论是医院的面貌，还是医疗技术都有长足发展，特别是下半年以来，医院进入创建二甲的实施阶段，全院职工通力合作，团结奋进，始终把群众利益构建和谐医患关系放在第一位。医务科在院领导的直接领导下，不懈努力，坚持以病人为中心，以质量为核心，以技术为根本，以最终能够顺利创建二甲成功为目的，不断整改完善医院各种规章制度和法律法规，将各项核心制度落实到临床工作中，医院工作取得了一定成绩，现将一年来的工作总结如下：

一、医院业务情况

全院门诊53103人次，较去年减少2877人次，其原因可能是二门诊取消后有一定影响；住院病人8662人次，较去年增加1944人次；开展各科手术1690人次，较去年增加45人次，普放x片10033人次，较去年增加1411人次；ct5280人次，增加1595人次，b超13565人次，增加3851人次；检验科常规加生化45160人次，其中生化19036人次，常规26124人次，增加7057人次；病理检查501人次，增加5人次；胃镜550人次，心电图4556人次，急诊科出动车辆985人次，急救病人978人次。根据以上数据，在医院全体职工的不断努力下，各项工作指标均有明显增加，充分说明了一年的工作取得了显著成绩。

二、临床用血情况

输血是治疗许多疾病的必要手段，但它始终存在一定的风险，甚至可能对患者造成严重的危害。现代输血的至高观念是提倡“科学、合理用血”，减少非必要性输血，最大限度地降低患者除自身疾病以外的风险，保障受血者的安全。为此，我院建立有效的用血管理制度，把科学合理用血作为输血工作的重点目标，采取了一系列管理措施，加强临床用血的监督管理。

通过一系列整改，不断完善有关输血手续，严格掌握输血指征，全年输血301人次，除一例特殊情况，为挽救患者生命紧急采血1次外，其余均为库存血，全年使用库存血2ml，悬红590u，血浆26800ml，成分用血比例达98%以上。

医务科将进一步落实并做好本院科学合理用血的管理要求，输血科进一步强化管理职能，对本院的临床用血加大督促和检查，确保临床用血安全。

三、医疗质量情况

1、医疗质量的形成既是一个过程，又有一定规律，从某种角度看，科主任的技术水平和管理能力决定了该科室的质量水平，环节质量控制，终末质量检查，评价是科主任的职责，是科主任的经常性工作，每一位科主任要充分认识到这一点，为了保障医疗安全，提高医疗质量，杜绝医疗患者，医务科每月对临床科室质量环节进行两次左右检查，有的问题当场纠正，有的在月底组织科主任学习、交流、反馈检查情况，要求各科室认真落实十三项核心制度，并根据本科特点，组织学习有关法律法规，加强“三基”培训学习，提高医务人员的综合业务素质，对疑难危重病人，除组织相关人员会议讨论外，还邀请上级医院有关专家会诊，给予临床指导和参加手术达18人次，使我院医务人员更新了知识、提高了理论水平。

病历书写在我国的医疗管理制度中一直占据着非常重要的地位，是管理部门评价医生水平和医疗质量非常重要的参考依据。管理部门可以通过对病历书写的严格要求来规范医生的医疗行为，强化医生的"基础知识，督促医生建立严格的医疗思维，并且留下完整的医疗资料。医务科每月对科室病历质量不定期检查，作出病案质量分析，把好病历质量和医疗质量关，有力地促进医院规章制度，特别是十三项核心制度的落实和医疗质量的提高。

2、为进一步提高我院技术力量，根据各科不同特点和临床需要，医务科积极与上级有关医院联系，加大培训学习的力度，先后派出长期进修人员13人次，短期培训人员人次，使我院技术力量有了不同程度提高，在一定程度上解决了我院在临床工作中存在的实际问题。

3、为了加强与乡镇卫生院的联系，搞好乡镇卫生院的帮扶工作，使更多的患者及乡镇医务人员进一步了解我院技术力量和医疗设备，医院组织各科医护人员，先后到有关乡镇进行义诊，使我院在广大患者心中树立了良好形象。

4、我院病理和微生物室严重存在设备落后、专业队伍素质不高，现有检验人员知识陈旧，尽快更新检验人员的观念，提高他们的实际操作能力，已经成为关乎医院生存和发展的重要内容，鉴于此，医院加大了对检验人员派送到有关医院进修学习的力度，检验科大部分人员都得到学习提高的机会，我们相信通过这一举措，该科人员将在技术和综合素质上有一个质的转变。

5、由于急诊科是一个新成立科室，科室人员水平参差不齐，急诊科日常急救目的就是“保存生命、减少伤残、降低死亡、促进健康”。因此，上半年，由医务科组织各科主任，主治医师和有一定临床经验的医师对他们开展了心肺复苏、脑外伤、四肢骨折、腰椎骨折、心脏血管疾病等的知识培训，平时根据科室情况，自我组织学习，使该科室掌握相关的急救知识，并通过思想教育和学习规章制度，使急救人员有一定的事业责任心、社会责任感。

四、存在的问题与不足

尽管在实际工作中尽到了最大努力，做了许多工作取得了一些成绩。但是，由于医疗市场的剧烈竞争，患者对医院的期望越来越高，相对来说，也就显得我们存在许多不足。例如，制定了许多规章制度，但真正落实还有一定难度；病历书写会上会下都在讲，但病历书写质量始终提高不大，在临床工作中，医患沟通不够，经常使一些患者对医生产生误解等等。这些问题，还有待于以后不断加强学习和培训，端正服务态度，提高服务质量，从各方面提高医护人员的综合素质。

强化病历书写规范工作总结 篇2

一、制定和完善了医院内部管理制度

1. 制订了《医疗事故、医疗纠纷防范预案》《医疗事故、医疗纠纷处理预案》。预案的主要内容包括：组织机构、各级各类人员职责、管理工作要求及工作程序、突发事件的处理等。以便在发现医疗纠纷的苗头后，及时采取措施，有条不紊的开展工作、尽量化解或减轻医疗纠纷的影响。

2. 在原有制度的基础上，进一步完善了相关核心制度，并着重抓好制度的落实与检查。做到“以制度管理人，以制度约束人”，不断规范医疗行为。同时在工作中不断查找和填补管理漏洞、清除管理死角，不断完善和优化各种制度，以更好的提高医疗质量保障医疗安全。

3. 按照《执业医师法》、《护士管理条例》、《医疗机构管理条例》等法律法规的要求，严格执行持证上岗制度，并明确岗位职责，做到分工合理责任明确。严格执行各种诊疗操作规程，确保程序到位、操作规范。

二 、加强内涵建设 主动防范风险

1. 强化病历文书的书写与管理 医院建立和完善了病历书写制度和管理制度，建立质量考核体系，加强病历三级医师质控。要求医师按《病历书写规范》的要求及时、客观、准确的完成各项医疗记录。对检查过程中发现的问题与不足及时予以纠正，对个别不按规定完成记录的医师予以对应的处罚。通过这些措施的实行使医疗文书的书写逐步规范，起到了很好的防范医疗风险的作用。

2. 医院加强“三基”的学习和培训，支持和鼓励职工参加各种形式的继续教育项目，以及选送职工赴上级医院进修学习，采用“内培”与“外培”相结合的方式不断提高医务人员的专业技能，提高医疗质量、防范因诊疗水平而诱发的医疗纠纷。

3. 不断向职工灌输“以病人为中心”的基本理念、树立良好的医德医风。充分尊重患者的知情权，履行告知义务，提倡诚信服务。诊疗过程中做到多谈话，多签字，同时给与患者适当的心理支持以取得患者的理解和配合。通过加强医患的沟通，构建了和谐的医患关系，降低了因沟通不善而引发的医疗纠纷的概率，取得了良好的社会反响。

4. 加强对职工各种法律、法规的学习和培训 ，强化职工的法律意识、责任意识、风险意识和安全意识。层层签订了医疗安全责任状，使全体医务人员认识到医疗安全的长期性、持续性和无价性，并在实际工作中自觉贯彻，努力防范医疗风险减少医疗纠纷。

5.在整个医疗活动过程中，医院管理者勇于承担责任，做好职工的坚强后盾，使职工安心于本职工作。

通过这一系列工作的开展和落实，逐步规范了我院的医疗行为，减少了医疗隐患。在全院职工的共同努力下，我院今年未发生一起重大医疗事故和医疗纠纷，取得了良好的社会效益。同时我们也应看到医疗安全的长期性、重要性和艰巨性，在今后的工作中时刻绷紧医疗安全这根弦，努力做到减少和杜绝医疗安全事故的发生。