医疗安全专项检查报告怎么写（精选10篇）

医疗安全专项检查报告 篇1

为不断提高我院医院管理水平，持续改进医疗质量，确保医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促进医院健康的可持续发展，20xx年x月医院成立了医疗质量督查小组，针对医院出现的若干问题，进行督查整改，具体工作情况汇报如下：

一、组成部分：

医疗督查小组由由院务会、后勤办公室、医保办公室和保卫科组成。

二、督查方式：

质量督查小组采用流动负责制（每次由小组成员轮流作召集人）每月不定期的对医院的各科各室进行督查，并做好督查记录；每次督查结果应有督查小组成员、科室负责人和被督查当事人的签字。

三、督查内容：

（一）医护质量

1、病历督查以南川市第三人民医院病历质量考核表为标准。

2、处方书写是否规范，门诊日志登记是否齐全，传染病登记是否完整、及时上报。

3、是否有病人投诉医疗差错、纠纷、服务质量。

4、督查医护各项规章制度的具体实施情况。

5、仪容仪表：医生护士工作时应衣帽整洁、不戴戒指、吊耳环、手链、不留长指甲、不彩绘指甲、不穿拖鞋，裙摆及大衣不得超过工作服的长度；护士工作时发不过肩。

6、护理质量标准：

（1）护理技术操作质量标准：合格率90—95%。

（2）护理文件书写质量标准：合格率90—95%

（3）临床护理质量标准：

①护理计划合格率﹥80%。

②模式病房开展率20—30%。

③特级、一级护理合格率95%。

④急救物品完好率100%。

⑤基础护理合格率90—95%。

⑥褥疮发生率0%。

⑦无菌物品无菌率100%。

⑧护理缺陷发生率：标准值，严重差错﹤2件/年，缺陷自理正确率﹥98%，年护理事故发生率次数为0。

（二）学习记录

1、科室学习记录本：每次学习应有记录。

2、科室医生、护士学习记录本：每次学习应有记录。

3、对科室医生、护士抽查提问学习内容。

4、抽查提问科室主任每次学习内容的具体执行情况。

（三）消防安全及设施设备

1、消防设施设备是否完好有效。

2、是否会使用消防设备。

3、是否对病人讲解病房内严禁用火、用电取暖、煮饭，具体抽查住院病人。

4、病房内是否有住院须知。

5、督查各科室用的电炉、烤火炉、空调，人离开时是否关闭。

6、是否对所使用的.设备进行日常保养（设备的清洁卫生打扫、出现故障是否及时上报）。

（四）清洁卫生、劳动纪录

1、督查病房、公共地段是否清洁（标准：具体情况具体分析）。

2、督查科室办公室是否清洁，有无乱扔果皮、剩菜剩饭现象。

3、是否有迟到、早退现象（上班时间15分钟后到达为迟到，下班时间15分钟前离开为早退，）。

4、是否按时交接班（交班者未提出异议属按时交接班）。

5、上班时间是否有吃食物现象（早晨、中午、晚上就餐时间除外）。

6、上班时间是否有干私活现象（当班者不许带孩子同时输液）。

7、上班时间是否有赌博、玩游戏等现象。

8、值班是否有带带家属、带小孩、宠物的现象。

（五）财经制度

1、财务人员是否有未经领导同意就私自借公款与他人。

2、是否有医护人员私自收费现象。

四、奖惩条例（试行）

（一）奖励条例

1、科室：对全年督查各项工作位居前列者（包括业务收入），将作为评选先进科室的优先条件之一，荣获年终先进科室，医院给予奖励现金500元；每一季度督查后，将评选优胜科室，荣获第一者医院给予奖励现金200元。

2、中层干部：每次督查结果将作为考核中层干部的条件之一，合格者将作为评优秀干部的优先条件，荣获年终优秀干部者，医院给予奖励现金200元。

3、职工：每季度将评选先进个人，先由科室民主选举（按细则为标准）经督查组及中干会讨论通过后，医院奖励现金50元；获季度先进个人，将优先参加年终的先进个人的评选，被评选为年终先进个人者，医院奖励现金300元。

医疗安全专项检查报告 篇2

20xx年12月市卫生局召开全市医政工作会议后，我院所有医护人员认真学习了莫局长关于加强医疗质量、医疗安全、督促岗位责任制、加强医德医风建设的讲话精神。为加强我院的医疗质量、规范医疗行为、消除安全隐患、保障患者就医安全，结合我院实际情况，应市卫生局要求，对我院的医疗质量、医疗安全工作开展自查自纠。虽然我院未发生医疗安全责任事故，但在自查自纠中也发现了一些医疗质量、医疗安全问题。现将我院有关医疗质量、医疗安全自查自纠工作汇报如下：

一、开展的关于医疗质量、医疗安全方面的工作

医疗质量及医疗安全关系到人民群众的健康利益和生命安全，关系到社会对医疗卫生服务的满意程度。为全面加强我院医疗质量及医疗安全，我们要求广大医务人员充分认识加强医疗质量及医疗安全工作的重要性和紧迫性，切实维护广大人民群众健康权益，坚持以人为本和“以病人为中心”的服务理念，转变“重专业、轻基础、重技术、轻服务”的陈旧观念，夯实医疗质量工作，丰富服务内涵，为患者提供安全、有效、方便、满意的服务，增进医患和谐。具体做法如下：

1、依法执业、持证上岗

我院医护人员坚持严格依法执业，持证上岗，及时办理医师及护士的执业注册工作，清退不符合注册登记的4名工作人员。所有医疗活动严格遵循诊疗范围。

2、认真学习医疗卫生法律、法规

我院长期组织医护人员认真学习贯彻执行《执业医师法》、《护士条例》等各项法律法规及部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，提高自身法律意识，规范医疗执业行为。每周组织3次业务知识学习，以提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，同时还加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧，提高服务水平。

3、加强组织领导管理、落实核心制度

医疗安全工作是医院管理工作的重要组成部分，更是医院管理者不可忽视的重要工作，医疗安全管理工作的好坏直接决定医患纠纷发生率的高低，医患纠纷的增加严重影响和干扰了医院的正常工作秩序，已成为医院管理工作中一个始终难以解决的问题。

我院成立了以刘惠君院长为组长，各科室重点负责人为组员的医疗质量、医疗安全领导小组，医疗安全工作立足于“以患者为中心”的服务宗旨，以医院发展为目标，对医疗安全管理工作涉及到的网络机制、制度制定、奖惩机制、监督机制、人员综合素质、宣传教育机制等多方面的问题，进行系统规范的管理。要求各职能科室每月不定期下到临床科室进行督查，尤其是重点科室（如肛肠科、手术室等）；重点环节（病人住院期间的关键时期、术前、术中、术后质控的关键环节）、重点人员（新上岗人员、实习、进修人员），加强科室及医护合作，严防医疗安全差错事故。具体做到：

1）强化“三基三严”培训，此项措施是提高医务人员业务素质的基本途径，也是提高医疗质量的重要保证。

2）规范手术期管理，完善术前谈话制度，合理使用抗生素，杜绝大处方。

3）成立三级医疗质控小组，规范三级医生的报告制度，加强低年资医师“三基三严”培训。

4）认真做好术前术后访视，严格执行术前术后清点制度，杜绝医疗差错事故。

5）医院药品供应和使用的管理，药库严格执行药品进出、采购计划自动生成、效期管理等程序，确保用药质量。

6）药房严格按照《处方管理办法》要求进行审方司药，强调药师审方，确保患者安全用药。

7）开设药物咨询窗口，安排资深药师为患者提供药物咨询服务。

8）加强与临床科室的协作和沟通，及时解决临床用药的难题。

9）建立了临床药师制度，逐步开展临床药学工作，开展了药物不良反应监测工作，组织人员每月对收集的药物不良反应案例进行讨论、分析，及时上报。

10）定期开展处方点评、抗菌药物使用情况分析，对不合理用药、不规范用药进行通报，监督促进临床安全合理用药，提高处方书写质量。

11）加强特殊药品管理，严格执行特殊药品管理程序，进行定期检查，确保特殊药品的安全、使用和管理。

12）根据医院的功能任务，建立了完善的护理管理组织体系。护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。严格按照《护士条例》规定，实施护理管理并组织全院护理人员以讲课、培训、考核、竞赛等多种形式学习《护士条例》，培训率100%。

针对临床实际工作，制定了护士岗位职责、技术能力要求和工作标准。实行三级质控管理体系，制定了护理质量考核标准，护理部每月组织各级质控员，按照标准对各病区进行基础护理、专科护理、病历书写等质量进行检查、评分，将检查结果反馈给各病区进行整改。

护理部每月不定期对重点科室进行检查、督导、改进。认真落实抢救设备及仪器维修、保养及交接班制度，使其处于完好备用状态，达到随手可及，随时可用。建立并完善了护理查房、护理会诊及护理病历讨论制度。每季度进行一次全院护理大查房及护理病历讨论，不定期的对临床护理问题进行护理会诊不断提高护理人员的护理水平。

4、落实岗位责任制，加强医患、护患沟通

严格执行首诊负责制，落实岗位责任制；正确书写医疗文书，必须做到客观、真实、准确、及时、完整，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；在医疗护理活动中，正确使用病人或亲属知情告知书和授权委托书，将患者的病情、医疗措施(治疗或手术方案、检查项目、药品种类等)、医疗风险(并发症、意外、药品副作用等)如实告知患者，及时解答其咨询，严禁用刺激性语言或对患者的疾病治疗和康复产生不良影响的语言，注意谈话的方式、方法与技巧。在执业活动中要做到：说话要注意;交待要清楚;检查要仔细;记录要完整;制度要严格;技术要熟练;操作要规范;抢救要到位;内部要协同;责任心要强。

医患沟通是医疗活动中十分重要的环节，我院组织学习了医患沟通技巧的专题讲座，强调在病人入院时、住院过程中、病人出院时的三个环节的沟通，最大限度避免医疗安全隐患。医患沟通要注意技巧及人员的安排，将医患纠纷化解在萌芽状态。要求医务人员和患者之间要建立相互尊重、相互谅解和平等协调的医患关系。尊重患者及家属的知情权和治疗选择权。医务人员要主动耐心地把患者病情和患者及家属提出的问题给予详细的解答，特别对一些患有疑难杂症且无法取得良好治疗效果的病症，更要做好解释工作，使患者和家属对疾病的发生原因和在治疗过程中可能出现的问题有所了解，对疾病的治疗有一定的思想准备。这样既有利于病情的`治疗，又能让患者对治疗有信心，同时也是防范医疗纠纷发生的有力措施。

5、严防医院院内感染

加强人员素质培养，购置必要设备，专人负责每月按时检查，包括空气、消毒物品、工作台、工作人员手卫生、病房等每月监测一次，及时整改，严防医院感染发生。

6、加强医德医风建设

具有良好的医德医风是处理好医患关系，预防医患纠纷不可缺少的条件。我院注重对医务人员的政治思想、医德医风和个人修养建设，在全体医务人员心中树立坚定的政治信念、崇高的职业道德、主人翁责任感和全心全意为人民服务的理念，加强工作责任心，尊重患者的合法权益，转换以往治病求医的旧观念，恪守医师守则、医疗道德，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责，变被动为主动，以整洁大方的仪表、良好的言语态度来面对患者，给患者带来亲切感和信任感，想方设法为患者提供方便，了解患者的心理感受和感情需求，把患者视为自己的亲朋好友，尽量满足患者的需求，这样在工作中才能赢得患者的赞誉，取得患者及家属的配合和理解，赢得同行的尊重。

二、医疗质量、医疗安全方面存在的不足

1、核心制度的落实方面

医院制定了符合医院实际的15项核心制度，通过医院等级评审活动，各项核心制度均能全员掌握，但存在落实不到位的情况。具体表现为：门诊病人病历书写不完善、病历书写质量仍较差；不能全面落实三级医师查房制度，查房质量不高；转院、转诊、会诊制度不健全；查对制度不能全面落实。

2、医院院内感染控制方面

医院院感控制由于受人员水平、设备条件、职工素质等限制，通过监测发现的问题部分未解决，如手卫生规范的落实不够。

3、医患、护患交流方面

医患、护患沟通是医疗活动中十分重要的环节，我院在医患沟通方面还存在个别医患、护患沟通方式方法、技巧欠佳情况。

4、医德医风教育方面

我院全体医护人员能严格遵守医护人员职业道德规范，无收受红包、吃请行为，但在纵深服务方面仍需加强。

总之，医疗质量、医疗安全是医院长足发展的前提，医务人员必须严格执行医疗质量、医疗安全核心制度。规范医疗安全管理工作，把握好新形势下医疗安全工作的特性，分析研究医疗安全管理工作的特点和存在的问题，从而找到解决问题的对策，在以后的工作中更加自觉地提高医疗质量、提高医疗安全意识、规范医疗行为、消除安全隐患、保障患者就医安全，维护医院正常工作秩序，保证医务人员及患者的人身财产安全和医院的持续发展。

以上自查自纠工作妥否，恳请各上级卫生行政主管部门对我院医疗质量、医疗安全工作督导检查。

医疗安全专项检查报告 篇3

一、完善组织机构及相关制度

感染科使命任重而道远！我院按相关文件精神和省市卫生行政主管部门要求成立了医院感染管理科，健全了院科两级管理制度及三级感染监控网。成立了医院感染管理委员会，委员会及各科室制度健全，有相应的职责，医院感染管理工作能顺利开展。

二、消毒灭菌效果及环境学监测

1、今年我院对重点科室、重点环节、重点区域实施强制监测，对消毒灭菌效果、使用中的消毒液进行生物、化学监测，并有严格记录和整改措施。

2、购买了紫外线强度监测仪，对全院使用中的紫外线灭菌灯进行监测。

3、对供应室灭菌物品进行了工艺监测、化学监测、生物监测，并严格记录。

三、完善设施，保证血液透析医疗安全

感染科使命任重而道远！因血液透析检查不达标，6月8日我院接到市卫生局通报，医院针对提出的问题连夜召开由医院班子、职能科室领导、相关科室领导及工作人员紧急会议，建立健全院感组织，全面部署、完善制度，立即整改。县卫生局对此也非常重视，派专人到医院现场指导，督促整改。

市局检查后次日医院购买了低温冷藏设备，对复用透析器进行冷藏保存，并打报告购买全自动透析器复用机，并于当天对透析室进行了改造，设立独立隔离透析间和透析专机;与厂商积极联系并到省二院咨询专家，除对机器设立的取样口(进口)采样外，对进入透析器前的入口(出口)也进行采样检测，并自己进行了生物监测;反渗水水质采样检测;内毒素监测已联系省二院帮助进行监测。

6月18日，省卫生厅组织的专家组对我院医院感染管理工作进行了检查，检查中对我院的整改工作予以肯定，透析室医院感染管理工作得到了专家的好评，市卫生局在全市县级医院推广了我院的医院感染管理工作。

四、管好医疗废物，杜绝交叉感染。

1、严格把好准入关，对购进的一次性医疗用品严格把关，查验并索要三证，保证一次*医疗用品的质量。

2、严格一次性医疗用品的使用、回收、储存、无害化处理等各环节的规范和登记。做到不流失、不泄露，封闭运输，定点储存，专人保管，定时焚烧。

五、合理应用抗生素，预防耐药菌产生。

1、针对各科抗生素应用不规范的现状，5月份结合药事委员会，制定医院抗生素应用原则，规范临床用药。

2、强化全院医务人员的医院感染防控意识，逐步规范抗生素的使用，做到有的放矢，对使用二三线抗生素要有审批制度，根据细菌培养和药敏试验，合理选择抗生素。

六、完善基础设施，规范院感管理。

今年以来，医院领导对医院感染工作非常重视，先后投入30余万元购买了戊二醛低温杀毒柜、紫外线强度监测仪、感应洗手设施、干手设施、低温冷藏设施、全自动血液透析复用机、各种消毒剂指示卡、灭菌指示卡、干手消毒剂等。从而使我院院感防控和管理逐步实现规范化、制度化。

七、规范发热门诊管理，加强传染病防控。

1、今年以来，针对禽流感、手足口并甲型h1n*流感疫情，医院及时启用了发热门诊，购置了防护设施和消毒设备、消杀药品，完善制度，固定专人，按防控流程进行了合理的布置安排。

2、成立组织，健全制度。积极应对可能发生的疫情。

3、安排传染病知识宣传、学习、考核、演练，正确防控;根据上级精神，做到了传染病零报告。

医疗安全专项检查报告 篇4

一、防止医疗事故确保医疗安全

认真做好医疗质量考核工作，严格安医院制定的管理规范、工作制度和评改细则，开展管理工作、严格执行医疗防范措施和医疗事故处理预案，实行医疗缺陷责任追究制，严格按医疗操作规程标准开展医疗活动。组织院内职工学习有关医疗法律法规各项条例。加强对重点环节、重点科室的质量管理，把医疗质量管理工作的重点从医疗终末质量评价扩展到医疗全过程中每个环节质量的检查督促上去。重点包括：

（1）强调入院告知书、授权书、各种诊疗知情同意书的规范完整书写。

（2）真实、准确做好死亡病例讨论危重病例讨论抢救危重病人讨论的各种记录及医师交接班；

（3）组织科室加强对诊疗规范及相关法律法规的学习与考核。

（4）进一步转变工作作风强化服务意识，做到多解释、多安慰、多理解、多温暖、多帮助，使医院服务质量更上一层楼；

（5）加强对诊疗计划、用药安全性的检查力度。

二、医疗质量管理

1、加强科室自身建设

根据零八年全市工作检查针对我科所提出的不足，我们将在20xx年继续加强自身的质量及制度建设，主要包括：完善和更新各项委员会活动、会议记录；加强科室档案管理；转变工作作风，强化服务意识，由经验化管理逐步向科学化管理转变，由人情管理转向制度管理，增强自主创新能力，与时俱进。

2、参加医院质控管理委员会进行查房每周四上午定期到某一科室进行全程查房，全院所有临床科室轮流循环进行。查房内容包括：医师交接班，包括科室实际交接班进行状况和书面记录的进行；科室三级查房，重点督促科室教学查房和主任查房的规范落实；住院病历的书写质量；科室五讨论制度的落实，包括危重病例讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论，详细了解其记录及执行情况；听取科室主任对科室医疗运转、质量管理、科研教学等情况，针对不足提出合理改进意见。

3、病案质量管理

（1）环节质量每周一、周二到临床科室抽查4—6分环节病历，严格按照《山东省医疗文书书写规范》对病历中三级查房、五讨论、会诊（科内会诊、院内会诊和院外会诊）、医嘱病情的查对等方面进行监控；另外严格规范医师交接班，抽查科室月质量教育分析，帮助科室查出问题，提出改进方案，并督导三基三严学习记录和政治学习记录。

（2）终末病历每月到病案室抽查各科10份出院病历，每半年对抽查的终末病例进行展评，并严格按陵县人民医院医疗文书质量考核奖惩办法奖优罚劣。

4、重点科室监管

（1）针对icu质量的监控，每周不定期对icu进行抽查，重点抽查内容：严格规范危重患者的病历书写及医护人员交接班记录；科室实际查房情况；危重患者上报制度的落实；实际观看医务人员对危重患者各项技术操作的熟练度、规范度；

（2）对麻醉科的监控，每月定期到麻醉科进行检查，主要内容包括：术前麻醉访视的实际进行情况；完善各种麻醉协议的签署；严格查对制度及麻醉用品管理的执行。

对重点科室的监控，医务科将严格做到查有所记、查有所对，并将每次对差内容进行总结、比较、评价，共同探讨相应的改进措施，在提高科室质量的同时杜绝安全隐患。

三、继续医学教育

1、加强对新进人员的培训针对上年新近人员在病历书写不规范、法律知识薄弱、工作思想欠端正等缺点，医务科在零九年会进一步加大对新近人员的培训，培训主要分为病历书写、执业医师法、如何做好一名临床医生三大版块，通过分期讲座的形式进行，医务科全程监控，并抽查培训人员学习记录，并在阶段学习后进行现场提问和书面形式考核，不合格者不允许上岗。

2、加强科室科研工作每科在完成日常工作之余，要有计划、有针对性的组织1—2项科研课题，主治医师以上人员撰写发表科研论文不得少于两篇，医务科在督促可是科研工作的同时，尽最大努力为科室创造有利条件。

3、严格院外进修、实习人员管理在接受德州卫校、现代医学院、杏林医学院、泰安医学院等高校实习生以及各乡镇卫生院进修人员的同时进一步加强组织纪律性的管理，并强调其基础知识、基本理论和基本技能的训练。

4、强化专业技术人员业务培训根据我院院情，在按需培训的原则和医院经济条件许可的情况下，选派医务人员到上级医院学习，吸收先进技术，提高技术水平。中级职称专业技术人员要紧密结合自己专业，鼓励通过自学、脱产学习自觉严格补充，增长本专业技术的新理论、新技术、新方法，掌握交叉学科和相关学科的知识。初级职称的专业技术人员要结合本职岗位，进行专业技术知识和技能的职务培养，熟练掌握专业技术，参与科研、能解决较复杂的疑难病症，争取以请进来、派出去、自己学的原则想方设法提高专业队伍的业务素质，在院委会的批准和支持下邀请上级专家对我院进行专业技术指导，以查房、手术、讲课等形式不断提高我院业务水平，并支持各科邀请专家指导开展新技术、新业务。

5、继续加强业务学习管理严格周一、周各科室业务学习，医务科不定期抽查各科室实际学习情况并结合学习记录进行现场提问。另外，每周四安排专门针对年轻医师的专业讲座，由各科主任轮流授课，医务科全程参与并做好记录，不定期进行现场考核。

6、强调院内外学术讲座活动的重要性，对上级医院教授来源授课等是以医务科一律即使安排相关工作，保证相关专业人员均能参加。

7、每半年组织一次三基三严理论考核，并与九月份正式进行本院实践技能考核工作，对三基三严的培训工作分季度进行，具体为：第一季度，对全员中低年资医师进行心肺复苏、呼吸机、电除颤的应用培训；第二季度，进行导尿、各种穿刺、插管等临床常用技术培训和第一次理论考核；第三季度，进行麻醉用品、抗菌药品的全员知识培训；第四季度，进行第二次理论考核和实践技能的考核，并针对弱项进行专项培训。20xx年医院改革也是很必要的，只要有不合理的事物存在，就一定要改革，这是我们要看好的事情，以后的路途中，我们会逐渐慢慢的适应现在的工作，只往最好的方向前进，这才是我们一直以来要做好的事情，我们一定要做好工作，将我们的工作做到最好！

延伸阅读：

医院管理年活动工作计划

为了加强科室管理，落实卫生部开展的医院管理年各项政策与要求，结合我科实际情况，放射科拟开展以下一些工作：

1、积极配合卫生部（《不忘初心、继续前进》观后感及心得）及医院医院管理年活动，进行宣传教育工作，使科内人人积极参与医院管理年活动。

（1）利用早交班时间或其它时间，把卫生部及医院对开展医院管理年的活动的各项要求、政策、文件精神及时传达到科室每一个人，做到人人皆知、积极参与。

（2）组织科内所有人员学习医疗卫生管理法律、法规和规章制度。

（3）积极配合及参加医院管理年各项活动。

2、根据卫生部及医院医院管理年的活动要求，结合放射科实际情况，积极开展自查工作。

（1）检查放射科依法行医的情况，主要检查诊断报告书写、值班等工作岗位各级医师依法行医情况，主要包括医师资格、医师执业证书及其它依法行医情况。

（2）检查规范行医执行情况，主要检查各个工作岗位对病人的服务态度。

（3）检查病人进行x线检查时，对病人及家属等的防护情况。

（4）检查放射科诊断报告是否按要求及时发出。

（5）检查放射科病人预约时间情况。

（6）自查医疗收费、一次性耗材使用及消毒情况，主要检查是否乱收费、多收费、加重病人的负担，一次性医疗耗材品是否重复使用，介入诊断手术室消毒情况等。

3、根据医院管理年活动要求，对科内的不足之处进行整改，主要从以下几个方面进行整改。

（1）进修医生、研究生、实习生及试用期医生在放射科一切医疗活动均应有本科合法行医的医师在场指导，进修生、研究生、实习生及试用期医生不排单独值班。

（2）放射科诊断报告只能由本科有合法行医的医师才能签发。

（3）规范放射科的医疗工作，要按放射科的医疗常规进行，包括阅片会诊制度，疑难病例讨论制度，诊断报告签发制度，交接班制度，各项大型设备的操作制度及放射科医疗质量控制等

（4）门诊透视工作岗位医师一定要按时上下班。

（5）尽量减少放射科检查预约时间，开展检查预约服务。尽量减少病人的检查流程。

（6）放射科诊断报告应按要求及时发出：常规检查在30分钟内发出诊断报告，大型设备检查诊断报告48小时内发出。

（7）加强病人x线防护工作，在x线或ct检查时，应向病人及其家属说明x线检查有危害，并对陪护家属一定要进行穿防护衣等进行防护，对于小孩性腺、甲状腺等x线敏感部位一定要进行防护。

（8）坚决执行市政府执行的医疗收费标准，不乱收费，重复收费。

（9）严格按照一次性医疗耗材的使用原则，不重复使用，特别是ct、mri及血管造影的高压注射器针筒，不能重复、多次使用，要按规定使用。

（10）加强放射科医疗消毒工作，特别是介入放射器材的消毒工作。

总之，通过医院管理年活动，促使放射科各项工作做得更好，进行依法行医、规范行医、提高医疗、服务质量，更好地为病人服务。

医疗安全专项检查报告 篇5

为进一步规范我院的工作人员的执业行为及医疗服务，确保广大人民群众的就医安全、用药安全，按照市局印发的《全省基层医疗机构“规范服务行动”工作》和县局有关文件的要求，我院开展了规范服务行动并制订了实施，为贯彻落实这一活动，加强医院管理、提高医护质量、确保就医安全、改善医疗服务，我院决定，在全院开展规范服务行动自查活动，现报告如下：

一、规章制度

我院完善一系列规章制度，建全了包括各临床科室交接班、医疗文书规范书写、差错事故登记、消毒隔离等各项医疗护理工作制度，防范医疗纠纷、杜绝医疗责任事故的发生。在治疗过程中，严格执行首诊负责制和医师查房制。严格按规范要求，客观、真实、准确、及时、完整的书写各项医护文书和门诊日志。

二、基本医疗药品目录

对于就诊或住院病人的检查、治疗，严格按照《药品目录》规定执行。在诊断明确、治疗充分的前提下，尽力应用小型（规定之内）的检查，尽力应用甲类药物。药库药品备货达到目录规定的90%以上。

三、传染病报告

按规范要求建立传染病分检、诊断、报告和登记制度，放射科按传染病登记本和报告流程及疫情报告卡要求进行登记。做到无迟报、漏报、瞒报的情况。

四、消毒器械和一次性医疗器械的管理

我院严格按规范要求使用和管理消毒器械及一次性医疗器械，做到专人登记、专人管理。

五、医疗废物管理

我院严格按规范要求做到垃圾分类，垃圾房设置警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇防盗等安全措施；对医疗废物统一回收并进行无害化处理，做到专人登记、专人管理。

六、村卫生室的监管

将村卫生室规范化建设、规范化管理及公共卫生服务一体化管理三项工作中的内在共同点有效结合，齐抓共管，科学合理安排部署，大幅度提高了工作效率。

存在问题：

1、目前未取得《放射诊疗许可证》，放射人员未取得《放射人员工作证》。

2、未取得特殊药品的资质，也没有配备专业人员。

3、有些村卫生室未取得《医疗机构执业许可证》，正在积极考取中。

总的来说，通过自查，我院发现问题，认真完善、全面促进和提升医疗服务工作，严防医疗差错事故和纠纷发生，为人民群众安全、放心的医疗环境，树立医疗行业新风气

医疗安全专项检查报告 篇6

xx市卫生局：

为进一步加强我乡医疗卫生机构监管，坚持深化医药卫生体制改革“保基层、强基层、建机制”的基本原则，提高医疗质量，保障医疗安全，提高群众对基层医疗服务的利用率，改善群众健康状况等具有重要意义。我乡认真组织人员对全乡医疗机构进行自查自评。现把自查自评情况如下：

一、人员执业格监管情况

略。

二、各项规章制度落实情况

按照《医疗机构管理条例》、《乡村医生从业管理条例》、《乡镇卫生院管理办法》、《医院感染管理办法》等法律、法规、规章、规范和技术规范要求，建立健全并检查落实各项管理规章制度；加强医疗质量管理与控制，规范医疗文书的书写和保管，合理使用药品和医疗器械，确保医疗安全；严格落实医院感染、预防与控制措施，加强一次性医疗器械和浸入性诊疗器械的管理；依照《医疗废弃物理条例》等进行医疗废物处理和污水、污物无害化处理。并严格自查。

三、规范医疗服务行为

1，加强医疗、护理文献资料的管理和保存，以备查阅。

2，合理使用基本药物

（1）我辖区乡村两级医疗机构均已全部使用国家规定基本药物。

（2）严格按照《抗菌药物临床应用办法管理》规定，由医院的抗菌药物管理领导小组对辖区各医疗机构的抗菌药物和处方实行动态管理，对不合理用药及时干预。

（3）各种收费

我们严格按照国家物价政策关于《医疗服务收费管理规定》对各项收费实行全部公开制度。明码标价。便民监督。

（4）重点传染病防控

按照《传染病防治法》《传染病管理条例》相关法律法规，积极开展工作，统一部署，责任到人，坚持首诊负责制，凡发现传染病病人或疑似病例，积极转诊，上报疫情，并积极配合上级防控部门开展相关流调工作。无推诿、截留传染病人情况。存在的问题

1.今后要进一步加大基层医务人员的培训，开展医疗质量、医疗安全和医德医风教育，认真学习各项法律法规，开展业务技能和医患沟通等方面的培训。

2.开展就医知识的宣传教育，引导群众正确认识医疗风险，提高群众医疗安全意识和鉴别假医、假药宣传的能力。

3，落实责任追究制度。

对在工作中不按操作程序执业，发生医疗事故或医疗纠纷的，按照相关法律法规，严肃处理，绝不姑息。

医疗安全专项检查报告 篇7

按照四川省卫生和计划生育委员会关于进一步规范医疗机构诊疗行为的紧急通知要求，医院根据国家卫计委十六条医疗核心制度对全院各临床科室医疗核心制度执行情况进行自查自纠，现将自查总结情况汇报如下：

一、主要工作措施

（一）积极开展培训，提高医务人员意识；为提高临床意识，我院通过召开临床、医技全体人员医疗安全专题会议、三基三严培训、医疗质量与安全分析会议等对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度再培训、再教育，保证医疗核心制度执行到位不走样。

（二）定期医疗安全检查，确保执行到位；医院每月由质控、医疗、护理等职能部门对全院各临床科室核心制度执行情况进行检查，对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，包括临床科室业务查房，医患沟通、知情同意等检查并提出整改措施，发现缺陷及时整改。

（三）加强培训与考核，确保人人过关；医院要求各科室对医疗核心制度进行全员考核，医务科对科室医务人员进行抽查，力求人人过关。同时各科室以医疗质量安全专项治理为抓手，积极探索建立起医疗质量安全管理长效机制。通过培训与考核，建立起医疗质量安全评价指标体系，经常性组织考核评价活动，持续改进医疗质量。

（四）完善知情同意制度。医院高度重视医患交流和沟通工作，要求科室在为患者实施手术、特殊检查和特殊治疗前，经治医师必须主动向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，并由患方签署相关医学文书，切实保障患方的知情权、同意权和选择权。同时因为术中出现手术方案重大调整或出现术前未预料的情况如需临时增加手术项目等，必须及时、主动同患者及其亲属或患者授权代理人进行沟通，征得其同意并签署相关文书后方可实施，严禁未履行知情同意手续擅自增加手术项目等。同时要解决部分医师尤其是外科医师重治疗、轻书写，重手术，轻谈话的问题，要解决有些医师在特殊治疗或操作前对医疗风险的的告知内容没有足够的交待或交待欠完整的问题；要解决有些医师能简就简，字迹潦草，甚至随意涂改的问题。

二、自查总体情况

医院各临床科室医疗核心制度的执行总体情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础质量管理和环节质量与终末质量管理。各科室实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按时间、按照医院规定执行，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的"时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“责任人管理”；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，医院要求各科室在实施特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”，同时对于自费项目、自费药品等严格按照要求签署自费项目“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。

三、存在问题及整改落实情况

（一）三级医师查房制度；部分科室科室三级医师查房有时流于形式，内容简单，对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范。

整改措施：

1、提高重视、加大管理力度。要求科室三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关。

2、规范临床医师查房行为。科主任查房时，低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。

（二）疑难病例讨论制度。科室疑难病历都做到了讨论制度，但部分科室讨论过程过于简单，程序化明显，记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的，同时部分科室讨论记录中记录及审阅签字不及时。

整改措施。加强各科室做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。

（三）医患沟通制度与知情同意

存在问题。部分患者医患沟通与知情同意书签字不规范情况。

整改措施。加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。

医疗安全专项检查报告 篇8

我自任职以来，具体分管社区卫生服务站、村卫生室、新农合、以及卫生防疫工作。几年来，在上级领导以及卢院长的督促与指导下，在各位同事的支持和指导下，并在各同事的关心和理解下，我才能够把我所分管的工作干好，并且圆满完成了各项工作任务，现将近年来工作、学习情况汇报如下：

一、近年来工作回顾

1、确保卫生院发展。

加强学习，提高自身素质，学习新知识，不断为自己充电，新的管理知识和业务知识是干好本职工作的前提，也是工作的保障。在工作中履行岗位职责，爱岗敬业，克已奉公，全身心投入到医疗管理实践中。坚持把学习当成提高素质的阶梯，努力做到思想观念不落伍。身为一名副职，如何抓好分管工作，履行好自己的职责，是我经常思考的问题。时代在发展，社会在进步，不学习是不行的，学而知不足。真正要当一个好助手，是必须要努力学习，这样才能深刻领会领导的管理思路和意图，才能更好的贯彻执行各项工作。

2、高度重视医疗安全，加强医疗质量管理。

医疗卫生工作中最重要的还是医疗质量与医疗安全。为了提高医疗质量，保障医疗安全，在院长的指导下，主要做了以下几方面的工作。

①组织医务人员认真学习《医疗事故处理条例》及《民法》中的有关规定。学习《执业医师法》、《护士管理办法》、《医疗机构病历管理规定》及《乡镇卫生院医疗文书书写规范》，以及《侵权责任法》中的医疗损害责任。着力增强医务人员的法律意识。

②在实际中，严格在执业范围内开展业务，严格各项规章制度和技术操作规程。本着“一切以病人为中心”，“一切为了病人的健康服务”的理念，重点落实“十三项核心制度”和“九项公共卫生服务”，使卫生院的各项制度的落实向规范化方面进行。并从行为、语言、服务态度等方面作了防范纠纷，改善医患关系的相关交流和宣教。完善了卫生院医疗纠纷防范预案，加强医疗缺陷管理。确保医疗安全。

③加强病历、处方管理。在院长的督促和指导下，成立了病案室，统一病历归档、登记管理。为病历的建立、书写、质控、存档都有章可循。保证诊疗、护理的规范性，保障医疗安全。尤其对门诊处方的规范书写有了更高的要求。发现问题及时反馈，我将亲自督促处方医师限期改正，并复查整改情况。同时号召全院医护人员严把病历质量关，严格执行“十三项核心制度”。

④强化“三基”，提高医务人员的整体素质。在强化“三基”的问题上，我们重点抓学习。因此，在学风、学习的方法、以及在以考促学上做文章，全院不定期召开相关业务交流、病例分析与讨论，并派送合适人员进修、培训。针对我院实际情况，今后将侧重医学继续再教育问题。至于在以考促学上，注重考试的实用性，强化“三基”训练，对全院医护人员每季度至少举行“三基”考试一次，以达到促进学习的作用。

⑤规范管理，坚持合理检查、合理用药、因病施治。抗菌素滥用，后患无穷。合理使用抗菌素，并制定相应制度，规范临床用药，加强药品不良反应监测，及时上报药品不良反应。另规品使用程序和原则，严格适应症，严禁滥用，杜绝隐患。

⑥加强院感管理，提高传染病防治水平。认真学习《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》。针对卫生院重点科室如手术室、分娩室、换药室、治疗室的院感防范作出相应的制度，强化无菌观念，规范无菌操作，规范一次性物品管理。并督促医务人员对“六步洗手法”要完全自主执行。另要求对传染病疫情的报告、登记及转诊、回访要有相关记载。⑦.药品、器材管理。狠抓药品质量，坚持药品质量“三把关”制度，即验收、领药、发药三把关。一年来未发生假劣药品事件。坚持双人复核调配制度。另狠刹购销领域不正之风。严禁医务人员参与药品、器材供应商的任何经营活动。品严格“五专”管理。确保用药安全。

3、新农合管理。

xx年，基于对新型农村合作医疗工作的重视，院长分派本人分管新农合工作。在新农合工作上，进一步建立、健全规章制度、工作制度、人员职责，并将办事程序、补偿流程、补偿信息反馈上墙，设置宣传栏、补偿公示栏、投诉举报箱。并不定期召开医护人员会议，通报本院合作医疗工作运行情况。还督促审核员将各类资料整理清楚，保存完善，归档及时。另协调各方面，严格新农合收费。

二、存在的问题

1、由于本人是从技术岗位走到管理岗位的，因此有时难以正确摆正管理与业务的关系，加之管理经验少，容易产生畏难的情绪，由此在管理上时常有一些松懈。今后要合理安排业务工作与管理工作，把主要时间与精力放在管理上，同时进一步加强管理力度，使管理水平逐步提高。

2、在政治理论学习上、在管理上，还缺乏主动性。在平时工作中没有把政治理论的学习当作首要工作来抓。往往流于形式，为学习而学习。在管理上，则缺乏管理理念和管理经验。

3、进一步加强管理上的“落实”问题。做到有章必循，有法必依，坚持一切按制度、按规范、按操作常规办，同时必须经常性地深入各科室进行体验、督促、检查，才能把各项工作落到实处。

三、今后努力方向

1、必须要加强学习。作为一名副院长，一方面要学习专业知识和管理知识，另一方面要学习如何做人。要胸怀宽广，淡化名利，要拿得起，放得下。这样才能站准自己的位置，演好自己的角色，立足本职岗位作出贡献。

2、在工作中要勤于思考，着重锻炼协调能力，管理能力。在工作中要注意搞好协调，促进团结。力求做到主动、及时、妥善、满意。要重点协调上下关系。对上，要坚持真理、服从真理，多维护、多服从、多沟通、善于争取领导的指导、支持和帮助;对下，要注意引导和服务，多关心、多理解、多信任、多宽容，充分调动各位同事的积极性、主动性和创造性。

以上是本人的汇报，有不妥之处请领导批评指正。

医疗安全专项检查报告 篇9

一、领导重视，严密组织

我院召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由组长、各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组，各业务科室按照各自的职责分工，严格对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。

二、依法执业自查基本情况

（一）机构自查情况：单位全称为“x医院”，性质为非营利性一级综合医院，位于x116号；法人代表：；主要负责人：。具有莱西市卫生和计划生育局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号：，有效期限至20xx年10月29日。我院对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有床位张，诊疗科目有骨科、内科、中医科、检验科、影像科；业务用房面积1000平方米；无承包科室。

（二）人员自查情况：我院现有主治医师xx名，住院医师x名，药剂师xx名，检验师x名，主管护师x名，护士x名，技师（放射）x名。我院从未多范围注册开展执业活动或非法出具过《医学证明书》；从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，所属医护人员均挂牌上岗，并在大厅内设立了监督栏对外公开。

（三）发布医疗广告自查情况

我院对医疗广告重点排查，在医疗宣传上，我们以事实为依据，不对群众进行虚假、欺骗和刻意夸大的宣传，最大程度的保证人民群众的就医安全。

（四）严禁非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠自查情况

我院虽然无鉴定胎儿性别的设备，没有设立终止妊娠的相关科室，仍然对全院职工进行了关于严禁非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠的普法教育。

三、保障医疗质量和病人安全

我院以院长为组长，各科室主任为组员，以医疗质量和医疗安全核心的医疗机构质量管理组织构架，建立的相应的医疗机构质量管理制度。明确相应的责任和分工，以及时督导为主要方式，确保医疗质量安全，并定期组织全院职工的“三基、三严”培训与考核，对存在的问题急时梳理、整顿、改进，以保证群众就医的医疗保障、满足群众的就医需求。

我院成立以院长为学术带头人，各科室主任为骨干的医疗技术小组，建立准入、授权、评估等监管制度并落实。成立药事委员会，对药品从采购、储存、销售等各个环节加强管理，对特殊药品如：麻醉、放射性等实行双人管理、专柜加锁、专用帐册、专用处方的特殊管理，每天交班对账，做到帐物相符。建立抗菌药物管理制度，组织学习抗菌药物使用规范，每月进行处方点评并对点评结果进行公布。

成立有院内感染管理领导小组，由、等组成，领导小组人员均取得上岗证。经常对有关人员进行教育培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。

我院建立护理质量管理小组，以护理质量为核心，经常深入科室，调查研究有关护理质量情况，定期开展质量教育学习和考核，寻找护理质量缺陷及薄弱环节，对护理质量信息进行收集和反馈，不断提高护理工作者的护理质量意识。

四、加强医疗机构安全生产工作

我院成立以院长为组长，各科室主任为组员的安全工作小组。该小组在院长的领导下，负责研究、协调本单位内的重大安全生产问题，指导、督促单位内各科室的安全生产工作。建立的消防安全制度，设立安全消防预案，督促消防安全设备定期维护，定期组织培训及演练。

建立医疗废物管理制度，依照制度对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。

五、提供优质服务

我院设立医德医风检查小组，提高全院职工的思想政治和职业道德素质，使广大医务工作者做到：政治合格、遵纪守法、廉洁自律、诚实守信、以人为本、爱岗敬业、铭记救死扶伤，发扬人道主义，抵制不正之风。按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平，打造非公立医疗机构良好行业品牌形象。

医疗安全专项检查报告 篇10

为进一步加强医院感染管理，强化责任意识，守住医疗质安全底线，引以为戒今年月日关于开展全国医疗机构感染预防与控制电视电话会议精神，以广东省顺德医院发生的医院感染暴发事件吸取教训，结合本院医院感染管理体系，立即成立以院长为首领导小组，迅速开展医院感染防控专项检查工作，现将我院感染管理自查整改工作汇报如下：

一、加强组织领导

医院感染管理实行院长领导下，力行召开了医院感染管理委员会，更新院感管理小组成员，保证了医院感染管理工作的顺利开展。

二、进一步完善管理制度并贯彻落实

制定了医院感染管理各项规章制度(如：医院感染控制制度，消毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医务人员职业暴露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等)，并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率。院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情况。上半年以来，医院未发生医院感染暴发流行事件。

三、加强对重点科室的院感管理工作

医院非常重视重点科室的建设，对重点科室手术室、产房、供应室结合等级评审规范，屡次请专家指导规划设计，完善各区域标识醒目。如：1.供应室的建设，做到“三区”“三分开”“三通道”，高压蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，保证了消毒灭菌质量。2.透析室布局在有限的区域内仍然遵照干湿库划分管理物资;选择曾在三级医院参加过培训具有资深的护士担任透析室的.相关工作，严格无菌操作，把关重要环节，有效地控制了医院感染的发生。

四、抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作

严格执行消毒隔离工作，严格遵守无菌操作技术，设立手术室、供应室、医院感染管理及工作流程，清洁消毒流程。

治疗处置病人坚持一人一针一管一用一消毒，病床采用湿式清扫，一床一巾，床头柜一桌一巾一消毒，病人出院后床单位按终末消毒处理。治疗室无菌物品与一次性物品分开放置，无菌物品开启后记录开启时间，每日紫外线消毒空气。

五、有较完善的监测制度：

定期对各科室监测空气、物体表面、工作人员手各一次。对使用中的消毒剂(酒精、碘洒等)定期监测一次，含氯消毒剂每天监测。对紫外线灯的强度每半年监测一次。医疗垃圾分类处理，一次性物品(注射器、输液器等)按要求统一收集集中处理。

六、一次性物品管理：

医院感染管理委员会对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。一次性医疗用品使用后遵照医废制每日统一回收两次、专人管理措施，并有记录可查。

七、医疗废物管理：

医院感染管理科制定了医疗废物处理流程，设立医疗废物收集流程、集中收集与科室实施双签字登记制，与处置单位人员交接、双签名制度。

八、认真开展自查自纠，通过自查我们还存在诸多问题

1、重点科室的能力建设不足。

(1)部分科室由于房屋不足，布局还存不合理。如：针对新生儿室正在改建中;口腔科牙模型操作间与办公间同一室、检验科微生物室、储血室无自动化门;

(2)与提升感染管理水平相关的医疗业务技能开展滞后。

如：未开展血培养项目;供应室无等离子低温灭菌设施等;

2、医务人员对院内感染知识与控制意识有待提升。

3、院内感染控制细节做得不够。如：手术布单规范化使用不到位，敷料包打包层数不够、器械清洗质量把关松懈;一次性物品临近效期管理不扎实，有过期现象;各种设施清洗消毒过程不严谨、记录不及时。

针对医院存在的问题，逐一分析并提出整改措施：

1、建立查核问题台账，逐一整改;

2、健全完善制度，加强管理力度;

3、明确职责，责任到人;

4、依据医院感染管理办法制定医院感染管理奖惩制度;围绕薄弱环节修订全院全员感染管理培训计划，加强相关专业知识培训与感染管理宣传告知，提高医务人员感染防控意识。

5、大力倡导洗手、使用干手消毒剂，并使用符合要求的干手设施等。

由于医院条件有限，还存在很多不足，医院感染管理工作在这次自查中将不断地自纠、整改、完善。在上级领导的重视下，我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，将会把医院感染管理工作做得更好。