医疗质量提升方案怎么写（精选10篇）

医疗质量提升方案怎么写 篇1

一年来，在院领导的正确领导下，在兄弟科室支持和关心下，认真落实省卫生厅20xx年度医政医管工作重点，坚持“质量、以人为本”的理念，深入学习和贯彻《中华人民共和国执业医师法》、《侵权职责法》、《病历书写基本规范》、《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》等法律法规，结合我院“三级甲等医院创立”和“全国百姓放心示范医院”、“医院管理年”、“三好一满意”活动的要求，以“我院20xx年度工作目标任务分解表的指标”为基础，全面开展临床、科研、教学、计划生育等各项工作，较好地完成了科室年初制定的各项任务。

一、三级甲等医院创立

认真学习《安徽省三级综合医院评审标准》及《安徽省三级综合医院技术标准》，对照我院创立办印发的任务分解表，组织科室人员认真学习，逐条分解、落实，做到人人有指标，人人有任务。组织质控人员对运行病历、归档病历全面督查，重视环节管理。经过科室全体人员的`辛勤工作，较好地完成了三级医院创立任务。

二、抓学习，创立“学习型科室”

经过学习基础知识、基础理论、各种诊疗常规及临床技术操作规范，提高业务水平;注重对科室医务人员人文素养及沟通本事的培养，要求大家有爱心、同情心、职责心，真正围绕“质量、以人为本”开展临床各项工作，提高服务本事、服务质量及服务水平。

三、抓医疗核心制度落实，重视医疗安全

妇产科是高风险科室，尤其是产科，牵涉到母子平安。科室从抓首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、手术分级管理制度、交接班制度、疑难病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、临床用血管理制度、围手术期管理等制度的落实，加强重点环节监管，医疗质量稳步提高，一年来，科室无医疗事故发生。

四、积极开展临床路径及单病种质量控制工作

按照医务处及质控处等相关部门下发的文件通知要求，我科开展了“自然临产经分娩”(临床路径)及“剖宫产术”(单病种质量控制)试点工作，经过全科医务人员共同努力，降低了病人平均住院费用及平均住院天数，病人满意度进一步提高。

五、抓团结协作，创和谐科室

妇产科都是女同志，大家日常工作琐碎、繁重，仅有医师、护理、助产、麻醉等医务人员良好协作，才能消除医疗隐患;遇事相互商量、补台，构成良好协作的氛围，科室气氛温馨、和谐。

六、临床教学、科研

按照医院科研、教学规划认真实施科室的教学、培训及临床带教工作，注重对年青医师业务素养及沟通本事的培养。

在科室X主任领导下，我尽力当好助手，经过大家的辛勤工作，我科20xx年度门诊诊次、出院病人数、新生儿分娩数、手术总例数、Ⅲ、Ⅳ类手术例数、床位使用率、业务收入等指标较20xx年显著提高;药品比例、抗生素使用率有所下降。

20xx年将在医院领导及科主任的领导下，加强自身学习，恪尽职守，当好助手，为实现我院创立三级甲等医院目标尽微薄之力。

述职人：xxx

20xx年xx月xx日

医疗质量提升方案怎么写 篇2

根据宜卫222号《关于进一步加强医疗安全管理工作的通知》精神，为了进一步加强医疗质量安全，切实树立"以病人为中心"的医疗服务理念，结合开展新一轮"三好一满意"，深入开展"医疗质量万里行"、"抗菌药物临床应用专项整治"等活动，我院开展了一次医疗安全隐患排查整治活动，现将自查情况报告如下：

一、严抓医疗质量，确保医疗安全

1、严格落实了各项医疗质量安全管理制度，严格按照专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保了医疗质量和医疗安全。

2、严格执行了三级医生查房制度，并在病情记录上进行详细的查房记录、病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。

3、严格落实了执业医师管理制度，无出租、承包科室、超范围行医现象，有效杜绝了非法行医现象。

4、严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患者均做到床边交班。

5、落实会诊制度的执行，对疑难或重大疾病及时进行会诊，有效保障了医疗安全。

6、各科室质控医师加强质控力度，提高病案质量。

7、加强医师外出会诊及外科手术、介入和各类腔镜等侵入性医疗的管理。

8、落实疑难病例会诊讨论制度，解决疑难病例诊疗的同时，提高医院整体学术水平并同时对下级医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。

9、每个月由业务院长带领医务、护理、药剂、院感等人员对全院的药事管理、院感管理及医疗文书和各核心制度的落实等情况进行检查，对发现的问题向全院通报并及时整改，不断的提高了医疗安全管理。

二、加强医患沟通，增进医患理解

1、注重对患者的人文关怀，健全医患沟通制度，完善医患沟通内容，如：入院时的沟通、住院时的沟通、出院前的沟通、门诊患者的沟通、医护之间的沟通。

2、认真落实知情同意书的签署。对于专科的有创检查和治疗，必须由经治医与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的`风险和并发症、医疗费用、医疗需要观察或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。

3、对于有创性或介入性操作和治疗，必须做好术前的准备。

4、对于存在安全隐患的患者，如病情危重、病情波动变化大、精神异常、不配合医疗操作、随便外出等患者，必须做好解释工作，并取得患者家属的配合和理解，并做好交接班工作。

5、对医患沟通中有关诊疗情况的重要内容及时、完整、准确的记入病历，并由患者或其家属签字确认。

6、加强医院投诉管理工作，实行"首诊负责制"，积极化解矛盾纠纷，维护医患双方合法权益，避免矛盾升级扩大化。

三、完善医疗安全报告制度，做到积极有效应对

1、严格按照《医疗质量安全事件报告暂行规定》，及时、完整、准确报告医疗质量安全事件信息。对瞒报、漏报、谎报、缓报医疗质量安全事件信息或对医疗质量安全事件处置不力，造成严重后果的，依法处理相关责任人并予以通报。

2、不断完善医疗安全事件的应急处理预案，做到积极有效应对，尽可能的消除医疗安全事件的不良影响。

四、存在的不足

通过此次自查，我们也发现了一些不足：

1、在医患沟通方面，个别医务人员的意识还不够，沟通准确度不到位。今后我们经进一步加强医患沟通知识的培训，提高医务人员的沟通技能。

2、在医疗文书书写方面，个别医师对患者病情变化及处理措施上记录不全，过于简单。我们将不断的加强监督，有效地规避医疗风险。

医疗质量提升方案怎么写 篇3

为贯彻党的十六大和十六届三中、四中全会精神，坚持“以人为本”的科学发展观，促进医院端正办院方向，牢固树立“以病人为中心”的服务理念和为人民服务的宗旨，加强医院管理，改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，全力解决人民群众反映强烈的热点和难点问题，根据各级卫生会议及文件精神，我院开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年（以下简称“医院管理年”）活动，以推进医院管理的科学化、规范化和标准化建设。现将我院xx年管理年工作情况总结如下：

一、指导思想

坚持邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，以 “共产党员保持行进性教育活动”为载体，树立和落实科学发展观，“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，坚持把追求社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位，健全医院的“质量、安全、服务、费用”等项管理制度，探索建立医院科学管理的长效机制，不断提高医疗服务质量和水平，使医疗服务更加贴近群众，贴近社会，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。

二、提高认识，加强领导。

开展“医院管理年”活动是医疗卫生系统贯彻“以人为本”，坚持科学发展观，切实维护广大人民群众的健康权益的一项重大措施。我院高度重视，统一思想，明确目标，加强组织领导。切实抓好医院领导班子建设，明确院长为“医院管理年”的第一责任人。将“医院管理年”活动与“八荣八耻”紧密结合起来，充分发挥共产党员的先锋模范作用，坚持先进性教育和“医院管理年”活动两不误，两促进。

三、提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基础医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性。

1、认真学习和贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。

2、健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、二级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

3、每季度对医院各科室的基础医疗和护理质量的检查，对不合格者，给予处罚。由医院各科室主任对各科室成员的“三基三严”进行考核和训练，以提高医务人员的理论水平。

4、合理用药、因病施治。认真贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物合理使用。

5、加强急诊科（室）能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救药品齐备、完好。急诊科（室）医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。实现急诊会诊迅速到位，急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通，提高急危重症患者抢救成功率。

6、加强临床实验室室内质量控制、室间质量评价和疑难追踪调查工作。

7、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医源性感染及二次感染。

8、医院领导定期到各科室或分管科室听取汇报，并专题研究提高医疗质量和保证医疗安全工作。

四、改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。

1、优化流程，简化环节，布局合理并增加服务窗口，缩短病人等候时间。

2、科室标识规范、清楚、醒目。

3、乡镇卫生院规范化建设已经全面完成，为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施，做到有导诊咨询台、有候诊椅等。

4、缩短各种等候和各项检查预约、报告时间。

5、提供私密性良好的诊疗环境。

五、提高服务意识，改善服务态度，增进医患沟通，转变服务作风，注重诚信服务，构建和谐的医患关系

为病人提供温馨、细心、爱心、耐心的“四心”服务。

1、自觉维护病人的.权利，充分尊重病人的知情权和选择权。

2、服务态度良好，服务用语规范，杜绝生、冷、硬、顶、推委现象。

3、建立、完善医患沟通制度，主动加强与病人的交流，耐心向病人交待或解释病情，并使用通俗易懂的语言。

4、建立、完善病人投诉处理制度，在门诊、妇产科、住院部设立举报投诉箱，并及时受理、处理病人投诉。

5、定期收集病人对医院服务的满意度调查，对病人合理建议采纳，并及时改正。

六、加强财务管理、依法规范经济活动，完善经济核算与分配办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用。

1、医院财务坚持“一支笔”的原则，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理。严禁医院科室设立“账外账”、“小金库”。

2、建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目集体讨论后按规定程序报批，分清级次，责任到人。

3、加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医院内部成本核算制度，加强管理、堵塞漏洞，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。

4、完善收入分配办法，既要打破平均主义，又要防止收入过分悬殊。严禁将医疗服务收入直接与个人收入挂钩，严禁科室承包。

七、大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，树立良好医德医风，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统。

1、树立全心全意为人民服务的宗旨，在工作中坚持发扬救死扶伤的人道主义精神，并在医务人员中开展学习“优秀”活动。

2、加强医德医风教育教育，树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚，并与执业医师考核、护士执业证书再次注册相结合，并坚持持证上岗的原则。

3、认真查处医务人员收受、索要病人及其家属的“红包”和其他馈赠和接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人以各种名义给予的回扣、提成和其他不正当利益。

4、严禁对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等实行“开单提成”等办法，医院不向科室或个人下达创收指标。

5、对各科室使用回扣、提成及其他不正当手段从其它医疗机构招揽病人的进行处罚。

6、不发布虚假医疗广告误导患者，欺骗群众。

医疗质量提升方案怎么写 篇4

在医院各级领导的关怀下，呼吸内科全体医务人员团结一心，不断提升医疗卫生服务质量和水平，努力实现“服务好、质量好、医德好，群众满意”，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，努力构建和谐医患关系，争先创优，取得了较好的社会效益和经济效益，现在总结如下：

⒈在保证医疗质量前提下，积极挖潜，科室综合目标中的各项指标均较去年同期明显递增，其中出院人数、床位周转次数明显提高，全年经济收入明显递增。为了更好服务患者，科室全体医务人员共同努力，增加病人收治率，加快病人周转，切实体现了多收、快治，切实为病人着想，减轻了病人负担。目前由于我科社会影响力较前明显提升，病人数较前明显增多，病人走廊加床成为常态。为了保证患者医疗安全，科室积极与医院领导沟通，获得医院领导大力支持，在未来的保健综合楼设计中为呼吸科进一步扩大规模留下了足够的空间。

⒉稳步建设呼吸内科腔镜诊疗中心，积极开展经纤维支气管镜镜下治疗。呼吸内科在成功创建腔镜诊疗中心后，来腔镜诊疗中心进行诊断治疗的患者人数稳步上升，腔镜中心在今年更加注重腔镜诊疗中心技术提升，诊断方面积极开展了经纤维支气管镜针吸活检术（TBNA）、支气管肺泡灌洗术、内科胸腔镜检查等技术，治疗方面积极开展了氩氦刀治疗、气道内冷冻治疗、内科胸腔镜治疗等内镜治疗技术。

⒊进一步健全科室及病区质量安全责任制，建立和完善“科主任、护士长亲自抓，医疗小组全面抓，质控组长具体抓”的科室医疗质量安全工作机制；严格科室的管理机制，将责任层层分解到个人，各类医护人员对医疗质量各负其责，做到质量自我检查、自主管理，自愿参与医疗质量安全管理工作；每月定期召开医疗质量安全科室会，分析缺陷、差错、事故所致医疗纠纷原因，及时提出整改意见，把医疗安全落实到实处，确保医疗质量持续改进。

⒋落实医疗核心制度，组织科室人员认真学习医疗核心制度，每月不少于两次。日常医疗工作严格遵守并执行医疗核心制度，同时定期检查科室核心制度执行情况。

⒌规范抗生素使用，根据卫生部连续发布《抗菌药物临床应用指导原则》、

《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、《抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）》等指导性文件，呼吸内科积极配合医院工作，除了继续严格规范科室内抗生素的合理应用外，还积极联合药剂科等科室开展相关学术讲座，指导督促院内兄弟科室合理应用抗生素。

⒍积极配合医院要求，推行临床路径管理，加强了单病种质控工作的质控力度，目前科室制定了五种疾病的临床路径管理方法，积极推行，将临床路径管理与抗生素合理使用相联系，规范科室医疗行为，切实加强了科室医疗质量的规范化管理。对社区获得性肺炎患者加强质控，努力缩短患者住院日，减少患者住院费用。

⒎严格执行我院《病历书写质量控制管理暂行规定》，加强病历质控力度，确保了甲级病案率95%以上。

⒏细化医疗服务环节，想病人之所想，确保医疗服务做到位，加强与患者沟通，根据患者的反映，及时改善医疗服务环节。进一步做好哮喘、慢性阻塞性肺疾病、睡眠呼吸暂停综合症、戒烟患者的.随访工作，定期召开“哮喘之家”、“COPD患者教育”、“鼾友之家”、戒烟宣传教育活动，使医疗服务得到延伸，创造更多的社会效益。

⒐加强科内专题讲座，形成了浓厚的学习氛围，目前科室内部专题讲座分为三个层次：①积极邀请外院、其他科室相关专家介绍国内外最新进展，特别是我院聘请了山东省知名呼吸内科专家陶仲为教授每周来我科室查房并参加疑难病例讨论，指导我科室疑难危重病人治疗，并传授相关经验知识及前沿内容。②本科室副主任医师以上人员讲授本人专长的新技术、新知识，带动科室中青年医师进步。③本科室中青年医师重点加强三基三严培训，通过讲课带动学习积极性，目前已经开展了指南解读系列、基本操作系列等基础知识讲座。

⒑我科室积极开展临床科研，参与申报省级自然基金课题2项，目前在研课题包括山东省科技厅自然基金、厅局级课题多项，发表论文多篇，其中SCI论文多篇。

⒒加强集体备课制度建设，规范、认真带教实习医师、进修医师、住院医师，圆满完成山东大学等医学院校交给的各项理论教学任务。目前我科室在培研究生2名。积极参与临床药师培训工作，目前在陪临床药师2名，临床药师研究生一名。

12。高度关注科室患者平均住院日及平均住院费用，积极总结分析原因，采取多种措施降低患者平均住院日及平均住院费用。主要采取了以下措施：

（一） 加强门诊管理，入院前能做的或能够预约的检查、检验项目全部在门诊完成，提高门诊诊断的确诊符合率。

（二） 大型综合医院收治的住院病人多为疑难杂症患者，受其基础疾病、身体状况、经济能力等因素影响，要缩短平均住院日相对比较困难。还有部分涉及纠纷、司法、保险等可以向对方索赔住院费用的住院病人，病人出于个人目的而小病大养、痊愈后不愿意出院或拒不办理出院手续等，对于这部分病人可通过宣传教育来帮助患者及其家属树立正确意识。

（三）科主任及科室人员要充分认识缩短平均住院日在医院经营管理中的重要性， 通过加大平均住院日的考核与奖惩力度，督促各专业组加强住院病人的管理，规范、优化诊疗工作流程，提高工作效率。根据医患人员比例，能通过一定的奖励机制，相应的调配相关医护人员，缓解医护人员的工作压力。

（四） 可以通过医疗流程优化，进一步完善诊疗规范，强化质量管理，落实好各项医疗核心制度，积极开展临床路径、单病种管理等现代管理技术，积极引进和开展诊疗新技术、新项目，不断提高病区的诊疗质量和工作效率，减少平均住院日及住院费用。

（五） 提高护理服务质量，强调护理人员要转变服务观念，提高主动服务意识，确保“以病人为中心”的措施落到实处。加强护士三基培训，提高业务和技术水平，确保护理安全。加强病情观察和健康教育，保证病人得到高效、优质的护理服务，减少医院感染和并发症发生。

总之，经过科室全体医务人员的不懈努力，呼吸内科20xx年的工作取得了较好成绩。科室将以此为契机，不骄不躁，继续努力，在今后的工作中，争取打破传统服务观念和服务模式，切实“以病人为中心”，努力实现“窗口更亮、病人更满意”的目标。促进科室人员转变服务观念、增强服务意识、优化服务行为的自觉性、主动性和责任感，进一步推动科室创先争优、“擦亮窗口，服务百姓”和“三好一满意”活动的深入开展。

医疗质量提升方案怎么写 篇5

一、医疗机构基本情况

本医疗机构成立于20XX年，位于XXXX区XXXX路XXXX号，是一家集医疗、预防、保健为一体的综合性医疗机构。拥有医护人员XX名，设有内科、外科、妇科、儿科等多个科室，配备先进的医疗设备和诊疗技术，致力于为患者提供高质量的医疗服务。

二、自查目的"与依据

根据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等相关法律法规，结合近期医疗质量与安全专项检查要求，本医疗机构于20XX年XX月XX日至XX月XX日进行了全面自查，旨在发现并纠正医疗过程中的不足，提升医疗服务质量和安全水平。

三、自查内容与发现的问题

医疗质量管理：

发现部分病历记录不够详细，存在遗漏关键诊疗信息的情况。

个别医生在处方书写上不够规范，存在药物剂量标注不清等问题。

药品与器械管理：

药品存储条件未达到规定标准，部分药品未按规定温度保存。

医疗器械维护与校准记录不完整，存在安全隐患。

院感防控：

手卫生执行不严格，个别医护人员未按规定进行手消毒。

医疗废物分类收集与处理存在不规范现象。

患者服务：

挂号、缴费等流程繁琐，患者等待时间较长。

医患沟通不畅，部分患者反映对诊疗方案了解不足。

四、整改措施与计划

加强医疗质量管理：

组织医护人员参加病历书写规范培训，提高病历记录质量。

设立处方审核制度，确保处方书写规范、准确。

完善药品与器械管理：

调整药品存储环境，确保所有药品按规定条件保存。

建立健全医疗器械维护与校准制度，确保设备正常运行。

强化院感防控：

加强医护人员手卫生培训，提高手消毒依从性。

规范医疗废物分类收集与处理流程，确保院感防控到位。

优化患者服务：

简化挂号、缴费等流程，缩短患者等待时间。

加强医患沟通，确保患者充分了解诊疗方案，提高满意度。

五、总结与展望

本次自查发现了一些问题，但也为提升医疗服务质量和安全水平提供了契机。我们将严格按照整改措施与计划执行，确保所有问题得到及时解决。同时，我们将继续加强内部管理，不断提升医疗服务水平，为患者提供更加优质的医疗服务。

医疗质量提升方案怎么写 篇6

一、医疗机构概况

本医疗机构成立于20XX年，位于XXXX市XXXX区，是一家专注于XXXX领域（如口腔、眼科、中医等）的专科医院。医院拥有一支专业的医疗团队，配备先进的医疗设备，致力于为患者提供专业、高效的.医疗服务。

二、自查背景与目的

为积极响应国家关于加强医疗质量管理的号召，提升医疗服务质量和安全水平，本医疗机构于20XX年XX月XX日至XX月XX日组织开展了全面自查。自查旨在发现并纠正医疗过程中的薄弱环节，确保医疗服务质量与安全。

三、自查内容与发现

诊疗服务：

部分医生在诊疗过程中未充分告知患者治疗方案及风险，导致患者信任度下降。

少数医生在诊疗时未严格遵守诊疗规范，存在过度治疗或治疗不足的情况。

药品管理：

药品采购与验收流程不够严谨，存在药品质量安全隐患。

药品发放与使用记录不完整，难以追溯。

医疗设备：

部分医疗设备未定期维护与校准，存在故障隐患。

新购置的医疗设备未及时进行人员培训与操作规范制定。

患者满意度：

患者对挂号、缴费等流程满意度较低，反映流程繁琐。

医患沟通不畅，部分患者对诊疗结果不满意。

四、整改措施

加强诊疗服务管理：

组织医生参加诊疗规范培训，提高诊疗水平。

建立健全医患沟通机制，确保患者充分了解治疗方案及风险。

完善药品管理：

严格药品采购与验收流程，确保药品质量。

完善药品发放与使用记录，实现可追溯。

加强医疗设备管理：

制定医疗设备维护与校准计划，确保设备正常运行。

对新购置的医疗设备进行人员培训与操作规范制定。

提升患者满意度：

优化挂号、缴费等流程，提高服务效率。

加强医患沟通，提高患者满意度。

五、结论与展望

本次自查发现了医院在诊疗服务、药品管理、医疗设备及患者满意度等方面存在的问题。我们将严格按照整改措施执行，确保所有问题得到及时解决。同时，我们将继续加强内部管理，不断提升医疗服务质量与安全水平，为患者提供更加优质的医疗服务。

医疗质量提升方案怎么写 篇7

一、特色经营、科学管理、创造高效利润

我四月就职以来，我以对医务工作的满腔热情，以对瑶医瑶药的浓厚感情，不断的开发、弘扬瑶医院厚重的历史文化底蕴及人文精神，全身心投入到医院的经营管理中。无论是门诊量还是营业额都一破再破记录，我们以最快的速度抢占了市场，服务了社会，业绩也得到了集团其他医院的赞赏和集团领导的认可与肯定。医院的经济指标逐月有提升，全年完成经济指标87.36%，排名集团第三。无论是门诊量还是营业额都一破再破记录，我们以最快的速度抢占了市场，业绩也得到了集团其他医院的赞赏和集团领导的认可与肯定。

1、我们始终恪守这样的信念：医院的功能就是尊重病人，想方设法为病人看好病，做好服务。首先把看好病这一实事办好，在为病人服好务的问题上，力求好事办实。认真组织、检查医疗护理工作，定期深入门诊、病房，并采取积极有效措施，保证不断地提高医疗质量；组织、检查临床教学、培养干部和业务技术学习；检查全院医学科学研究工作计划的拟订和贯彻执行情况，采取措施，促进研究工作的开展；教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德，改进医疗作风和工作作风，改善服务态度。督促检查以岗位责任制为中心的规章制度和技术操作规程的执行，严防差错事故的发生。努力提高医疗技术、提高服务质量，增强医疗质量意识，制定了“层次分明、职责清晰、功能到位”的必备医疗质量管理制度，完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。一年来未发生一起医疗事故。经常教导员工换位思考，把自己置身于病人的角度，从病人的思维出发，提倡医患零距离接触，制定了便民利民措施，将人性化服务贯穿于医疗服务的全过程。在临床护理式工作中贯穿“以病人为中心”的服务理念，为患者提供康复和健康指导，促进患者心理和身体的康复。同时每月进行一次服务质量调查、召开一次患者亲属座谈会，广泛了解病友及家属的要求和意见，自觉接受社会监督，并在醒目位置设立投诉箱、意见箱，公布投诉电话，本着“闻过则喜”的态度，虚心接受，只要要求可行，意见合情，医院就全力解决，认真整改，直至病人和家属满意。

2、努力降低医疗费用，使患者以最低的费用享受到最优质的服务，一年来我们规范药械的进货渠道，降低了药品价格，平均降价幅度达到15%，对普通手术医疗费用实行最高控费。据不完全统计，医院让利群众达多万元。要求各科室严格执行《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》，进行临床医务人员相关知识的培训，在诊疗活动中遵循“合理检查、合理用药、合理治疗”原则，在用药结构提倡成本低、效果好的“朴素治疗”，纠正滥开检查、开大处方的行为，为此制定了以常用药物为主的《基本用药目录》，和用药范围上，对临床用药进行指导和控制，建立临床用药分级管理制度，加强处方规范化管理，做到合理使用抗菌药物。有效控制了药品费用的不合理增长。

3、在医德医风方面还是从自身做起，加强品质、作风、人格修养去表现威信，培养诚实正直、廉洁奉公的品格；兢兢业业，忠于职守的工作态度；严于律己，自知之明的姿态；勇担风险，多谋善断的作风；容人之过，谅人之短的精神；虚怀若谷，从善如流的素质。付出更多的辛苦，竭忠尽智，全力以赴，把医德医风建设作为立院之本。把造福社会作为医院的最高宗旨。院张榜公布医疗收费标准，增加收费透明度，让群众实实在在看病，明明白白花钱。

二、努力提高医疗水平，服务大众、造福社会

要在医疗市场激烈竞争中占有一席之地，首先应该拥有一支高素质、高水平、高质量的医疗队伍，而且医疗设备配套应紧跟临床需要。一年来，在医院资金异常紧张的情况下，想方设法选派多人次的技术人员去省、市医院进修学习，提高医疗技术水平，改善我院的人才结构，今年集资购买了新设备。使医院的科技含量、医疗技术的核心竞争力得到进一步提升。通过一年来的努力，“把尊重病人、爱护病人、理解病人”作为工作宗旨，全体医务人员知难而进，共同奋斗，形成了蓬勃发展的局面，现年业务收入由去年收入80万增加至220万元，年门诊120万人次，较去年增加了4倍 ，同时，教育职工时刻绷紧安全生产这根弦，提高医疗质量和医疗服务技术水平，同时加强医院内部的防火、防盗工作，建立医疗纠纷预警机制，努力把医疗纠纷消灭在萌芽中，一年来无一例医疗事故和医疗争议发生。事实证明，不开会不沟通，工作必然出现这样那样的问题，所以每周组织召开医院中层领导沟通交流会，时间定为每周周五下午6点，其目的是有问题提出问题分析问题解决问题。

尽管我们做了大量的工作，尽管医院现在的发展还没有呈现我们预想的良好状态，还有许多这样那样的问题，但是我坚信由集团领导的支持，有全体同仁的配合，我们医院一定会有更大进步，有更加灿烂的辉煌。

医疗质量提升方案怎么写 篇8

按照《县卫生局关于转发的通知》（睢卫103号）文件指示精神和《医院感染管理办法》，认真查找我院在医疗活动过程中医院感染和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制感染事件的滋生，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导班高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度、职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，开展自查自纠工作，现将情况汇报如下：

一、加强组织领导

我院成立了院内感染管理小组，以一把院长为首的院感组，指定专人负责全院的控制工作，并对科室进行指导。认真抓好日常工作，定期、不定期对各科室的院内感染工作进行督促、检查。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。

二、认真开展自查自纠

通过几天的自查我们发现存在以下问题：

1、个别医务人员院内感染知识与控制意识浅薄；

2、部分科室消毒设施不全；

3、院内感染控制制度不全面；

4、院内感染细节做得不够。

针对我院存在的问题，院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：

一、进一步完善制度并落实，管理制度是搞好医院感染的基础和主要保证。制定一套科学实用的管理制度，健全完善院内感染管理、科室消毒隔离、院内感染报告、危重病例讨论、死亡病历讨论、转诊制度、医疗废弃物处理等制度，来规范有关人员行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻落实执行，对于提高防范意识，降低医院感染的发病率极为重要。

二、加强消毒供应室的消毒管理工作，院领导非常重视供应室的建设，为改善消毒条件，在资金紧张情况下，又规范了供应室的流程布局，并重新装饰，使其整洁、美观、合理。坚持做到“三区”、“三分开”。三区：污染区、清洁区、无菌区。三分开：污物回收物与发放净物分开；初洗与精洗分开；未灭菌与已灭菌物品分开。

三、医院认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。

四、加强感染知识培训，提高全院职工控制院内感染意识，结合本院实际，组织开展预防院内感染的专题讲座，增强大家预防、控制医院感染意识，进一步提高我院预防、控制医院感染水平。

为落实贯彻卫生部“病院办理年活动方案”，履行院部联合安排，医技科经过议定进修，联合本科室基体环境，遵循展开“病院办理年活动方案”活动要求，明了强化医疗机构内涵构筑和内部办理，进步医疗办事质量的紧张性，包管人民大众身体健康和生命安定，增进医疗卫肇奇迹健康成长，经过议定进修比较，履行自查自纠，办理存在题目。

病院成长中实在存在着医疗安定隐患的"题目。这些题目背地的紧张因为是科室各项轨制异国完全获得落实，安定意识薄弱，办理监禁工作松弛，忽略内涵构筑，在当前医药卫生系统体例改革的背景下，切当加强行业办理、巩固医疗秩序、包管医疗安定特别紧张。“以病工钱中间，进步医疗质量”为主题，展开对医疗诊断技巧方面进行查找料理、采纳有针对性的办法清除庆幸病人各种隐患。建立长效办理机制。完全落实核心轨制，典范各种查抄操纵程序。当真细致结束查抄誊写报告，为临床供给病人查抄有效诊判定见。

建立有秩序工作流程，B超，彩超在病人多的环境下，查抄流程庞杂，有的病人等待时候太久，家属故定见，产生争论，在这方面必须建立查抄挂号窗口，按排号次序进行查抄，[急诊除外]。以防备抢先恐后引发矛盾。B超查抄病人数明显增加，如今两台不适应局势成长的必要，必须增加台数，配套电脑打印报告，典范查抄单的报告式样，查抄报告结果要查抄医师签名检察后发出。B超医技工作人员欠缺，应当抓紧办理。办理值班法则，岗亭落实到人，履行24小时在岗值班制。

内窥镜室，上班时候大都人迟到，麻醉医师异国按时到位，病人凡是在等待时候太长。查抄按先来先查的原则进行，胃镜室护士对胃镜查抄的配置要进行严厉消毒，对配制消毒液注意浓度，有效时候，防备院内传染产生，医疗诊断质量方面，做到查抄要细致，工作要认认，立场要合心，一切按操纵典范进行，防备呈现过错。肠镜上午及下午进行查抄，做好查抄前干净洗肠等工作。扫数一切都要为病人着想，办理看病难看病贵的题目，做到诚意为病人办事崇高思维。

新配置16排螺旋CT已经展开半年多了，自展开以来，根本美满互助临床查抄的必要，但仍未阐扬16排螺旋CT全效查抄效用，渐渐把查抄范畴向广深方面成长，开辟新项目。固然如今获得大量绩效，但仍然存在着很多题目。

轨制落实不到位，操纵程序不敷典范，特别在腹部查抄方面，异国按典范性对病人查抄前做好查抄要求，感化图象质量，造成诊断质量隐约。

诊断质量把握把关不严厉，呈现误诊错诊现象存在，在方面要加大力大举度把好质量关，履行三级阅片考核轨制，在质控多下功夫。

法则取片刻间及报告结果时候，急诊半小时内取片，一小时内取结果，非急诊查抄，头颅上午查抄，下午4点取结果，胸部，腹部查抄次日10点取结果，腹部查抄病人都要平扫加加强，一次性交费，裁减病人来回交费麻烦。

加快对新项目展开交易知识进修，以血管成像各部位查抄作为今后工作紧张攻关课题，图象三维重建处理，更紧张是加快CT诊断技巧成长，经过议定短时间培训，参加网上交换进修评论辩论，渐渐进步专业技巧诊断程度。

疑问病例评论辩论不典范。异国建立美满轨制，医师公告定见异国记录及相称资料存档，病例跟踪反馈，贫乏当真总结。在这方面，必须脱手美满建立长效机制，订定有效办法方案集结阅片，病例评论辩论分析，报告审观察对，病例跟踪记录档案，连续总结，竭力进修新技巧，开立异项目，富裕阐扬16排螺旋CT效用效用，把好质量关，加快血管成像，仿内窥镜，三维重建等技巧知识进修，进步CT影象专业诊断技巧程度。

工作规律自发性太差，上班迟到，对院部规章法则落实不到位，值班不在岗，偶然导致病人家属故定见。如今B超，彩超，CT已经履行24小时在岗值班轨制.办理了急诊病人随到随查。

经过议定进修贯彻落实病院办理年活动方案，进一步认理解到，医务人员扫数一切都要为病人着想理念，办理看病难看病贵的题目，做到诚意实意为病人办事的崇高思维。为广大病者供给优良办事，为加快病院整体筹划成长美好前景，互助竭力。

医疗质量提升方案怎么写 篇9

xxxx年，中山医院在市卫生和计划生育局及委、政府的正确下，坚持“医疗质量第一、社会效益优先”的理念，通过不断提高医疗技术水平，加强行风建设等措施，取得了一定的成绩。现就我院xxxx年有关工作情况择要汇报如下：

一、中山医院基本情况

中山医院始建于1956年，原为“中山卫生所”。1993年中山委政府重新建设了中山医院。1996年，我院正式搬入新址办公。新医院占地60亩，建筑面积2.3万多平方米，环境优美，具备良好的发展空间。医院目前有职工281人（其中卫生专业技术人员228人），有副高级以上专业技术人员29人，中级职称64人，拥有较多的中高级医护人才。医院根据二级医院要求设内外妇儿icu等临床及医辅科室，拥有螺旋ct、dr、腔镜、四维彩超等现代化医疗设备。近年来，医院信息化建设步伐较快，本院各项业务基本实现信息化管理。此外，还以医院为中心枢纽，基本建成中山辖区的区域卫生信息化平台。

二、绩效考核迎检准备工作

对此次考核工作，院班子高度重视。在考核征

1 集意见和市里组织培训等工作中，我们都由医院院长或分管院长带队参与，力求理解透、掌握好考核。我们把这次考核视为提升各项工作质量的难得机会。因此，非常注意从各方面抽调业务骨干参与迎检工作，也采取了一系列的工作措施来落实迎检事宜。其一，成立医院迎检工作组织架构，分班子、中层干部和工作人员三个层级落实责任分工，职责到人。其二，组织动员学习。我院拟定了迎检工作，通过中层干部会议、职能科室会议、早交班查房等多种方式层层动员、集中学习考核标准、落实工作任务。做到医院、中层、职工每个人都清楚考核事项，了解考核标准。其三，建立班子工作督导机制。院长负总责，分管院长督导责任范围迎检准备工作。督导以现场办公方式提出问题、解决问题，前后共进行了三次督导检查，效果良好。

三、绩效考核自评情况

根据市局下发的《中山公立医院绩效考核标准体系》，我们逐条对照、梳理，对一年来的工作进行了相应的和，自评情况汇报如下：

（一）社会效益工作方面

我院工作始终坚持“公益性”定位，坚持社会效益优先。结合考评指标，我们主要做了以下工作：

1、拟定完善的制度、在应对突发公共卫生事件、传染病疫情方面，医院有完备的医疗救援（应急）预案，对各部门、责任人的职责定位清晰，并经过了突击演练验证。在支援社区卫生服务发展方面，今年以来我院向政府上报工作建议、汇报材料3次，有效支援、协助社区卫生服务中心充实了预防接种、公共卫生管理等方面的职能。在日常帮扶工作中，有长期的帮扶计划并签有协议书。

2、在改善群众就医工作方面，我们落实便民措施、减轻群众就医负担、降低药品、耗材使用方面做了切实有效的工作。中山医院自年起就已经完全落实了关于同级、上级医疗机构检验、检查结果互认和共享。组织了青年志愿者队伍，以制度方式落实执行、效果评估、奖惩等措施。我们和公安、民政联合拟定了中山疾病应急救助制度，应急救助渠道畅通、经费也基本到位。为减轻群众负责，我们着力控制门诊、住院费用，减少群众使用高值药品、耗材，提高基本药物使用率。

3、在社会方面。我们通过改善群众就医环境、提高就医舒适度，简化就医程序方面做工作，有效提高了群众满意度，在门诊大厅、收费窗口都有满意度机。群众要满意，首先为群众服务的医护工作者要满意。在xxxx年工作中，医院管理工作以服务临床、服务一线工作人员为理念，提高一线医护人员待遇，加强文化建设、文体活动交流等，让职工满意度得到了切实的提高。

（二）医疗服务

高质量的医疗服务供给是医疗机构的基本职责，我院长期以来将医疗质量视为“立院之本”，将满足群众需求视为基本使命。结合考评指标，汇报以下几点：

1、严控质量关键指标。我院的质量控制体系结构注重紧抓关键点，以点带线，以线促面。与考核相关的“二进宫手术”发生率、七类住院重点手术患者死亡率、纠纷与事故发生率、院感控制指标、抗菌药物使用率等或其它我院自定控制指标，均有管理制度规范，有专兼职人员监管。凡与关键指标相关不良事件，均严格执行院科两级的原因追查、整治改进措施。从环比情况来看，各率呈下降趋势。

2、分级诊疗与临床路径管理。得益于以信息化平台为基础的区域医疗一体化，分级诊疗在我有坚实的基础。我们和社区、上级医院均签订有分级诊疗协议并有专人负责落实。我院开展了5个专业20各病种的临床路径管理并有执行制度。

3、服务患者方面。我们了在线预约挂号服务，有微信、在线预约，有电话人工预约3种方式方便群众预约挂号。在此基础上，我们借助新媒体、微平台、led、公示栏等多种渠道加强诊疗信息公开，按季度公布医疗费用、执业登记等情况，了自助打印检查检验结果服务。护理工作以患者满意为量尺，年开始即开展了优质护理服务工作，目前我院优质护理服务占比超80%。

（三）综合管理

在外环境不利的情况下，我院今年仍然保持了正增长，和医院重视规划、精细化管理、提高执行力工作直接相关。结合考核指标，汇报以下几点：

1、降耗提效。在人力效率方面，我们统计了20到xxxx年数据，效率呈现稳中有升的趋势。患者平均住院日成下降趋势。百元固定资产业务收入166.15%。资产负债率为45.97%。在医疗收入结构方面，药品、材料、检查检验收入占比均达上级要求或保持在同级医院均值以下水平。我院万元能耗支出1.89%。

2、全额预算管理方面。我院高度重视预算管理，有预算编制及各项管理制度，实行预算全程、全员管理。但预算执行偏差超20%，要进一步改进。

3、后勤管理。我院高度重视安全生产工作，今年进行了大型的消防安全应急演练和医护患应急疏散演练，演练前在全院进行了广泛的消防安全知识培训。多次聘请消防大队到院检查安全隐患，提出整改意见。制定了完善的日常检查和应急管理制度，与各部门签订消防安全责任书。医疗废物按规定专人管理，进行无害化处理。

4、行风建设。我院有完善的投诉与处罚机制，成立了专门的纪检监察室统一管理。建立医德医风、廉洁行医档案，有计划地开展各项工作。与科室、敏感岗位同志签订行风建

5 设责任书，有诫勉谈话等奖惩措施。各类投诉均有专档跟进，有原因，整改到位。全年医院没有发生违法违纪案件。

（四）可持续发展

我院卫生技术人员与开放床位之比1.52：1，卫生技术人员占全院总人数81.14%，床护比：1:0.4，人才结构比例均达指标要求。在人才培养方面，重视继续教育和科教工作。xxxx年继续教育达标率95%获市科研立项5项，卫计局科研立项8项。有广东省药学会药学史专业委员会常务委员、广东省中医药学会医院药学专业委员会委员会常务委员、中山市中医药学会中药专业委员会副主任委员1名。但限于基层医院条件，xxxx年虽发表论文9，但无核心期刊或统计源期刊，无重点（特色）专科，缺科研成果。

四、医院其它工作及亮点汇报

xxxx年医院在社会经济形势困难、周边道路整修的不利情况下，各项业务数据仍然保持了稳中有增。全年医疗业务总收入为8226万元；门急诊50余万人次，出院8293人次，共完成各类手术1458例。为此，我们主要做了以下几个工作：

（一）把风廉政建设作为医院文化建设的重要组成部分

医院成立了纪检监察室，统一管理全院的行风建设工作，归口管理各类投诉案件，监督各类招投标采购工作，使风廉政建设走上了系统化工作道路。做好监督和预防工作，认真建立和完善医院“阳采购”、“阳用药”、“阳财务”、“阳院务”制度，并将反腐倡廉建设与医院文化建设结合起来，努力创造一个诚信、廉洁、和谐的综合医院。

（二）努力提高医疗技术水平

我院icu、新生儿室业务不断发展，填补了辖区诊疗专业空白。开设中医康复科住院病房，此次开设住院病房是一项便民利民新措施，可方便患者解决频繁复诊、治疗来回奔波的问题。我院首次承办了市级继续教育项目学术会议“医学检验技术新进展与临床应用”；今年科研项目立项创新高，其中科技局立项5项，市卫计局立项8项，发表省级以上学术论文9。

（三）深化信息化建设

继续深化医院信息各项工作，一是在住院部各科室上线使用了电子护理记录，现系统已稳定运行；二是启用电子病历归档系统，待系统稳定运行后将在全院推广使用；三是建成机房、收费、药房、急诊、部分门诊科室一系列完整的信息化后备电源系统，在市电停电时保证信息系统的不间断使用及保障设备的运行安全；四是药剂科实行配药发药“一单一卡制”，从原单一的发药系统拆分成配药系统和发药系统，对发药责任和流程控制得好良好的改善。

医疗质量提升方案怎么写 篇10

我院自20xx年在全院开展服务好、质量好、医德好、群众满意的“三好一满意”活动以来，认真贯彻卫生部下发的《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动工作方案》，现将20xx年上半年开展的自查自纠工作总结如下：

一、工作成绩

医院根据上级主管部门下发的《关于深入开展20xx年医疗卫生系统“三好一满意”活动的通知》，结合我院实际情况积极认真开展了“三好一满意”活动。

1、成立了组织机构。医院在20xx年4月21日成立了以李会林院长为组长，各位副院长为副组长的“三好一满意”活动领导小组，领导全院开展此项活动;同时成立了以马建国副院长为主任，医教科主任胡道旭副主任的医院“三好一满意“活动办公室，负责本院“三好一满意”活动的具体开展工作，另外成立了以各科室负责人为组员的“三好一满意”活动工作小组。

2、制定了实施方案。医院“三好一满意”活动办公室制定了《中心医院20xx年“三好一满意”活动实施方案》。根据活动方案，我院20xx年“三好一满意”活动将分四个阶段开展：第一阶段为宣传动员阶段(20xx年1月至5月);第二阶段为查找问题阶段(20xx年6月至7月);第三阶段为整改提高阶段(20xx年8月至9月);第四阶段为总结推进阶段(20xx年10月至12月)。

3、开展了广泛的宣传动员工作。从活动开展之初，医院开展了多种形式的广泛宣传动员工作，医院分别召开了中层干部动员大会、医生动员大会、护士动员大会;各科室还分别召开了科室会议学习《全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动工作方案》和《中心医院20xx年“三好一满意”活动工作方案》，是全体员工深入理解“三好一满意”活动精神，为开展好此项工作打好良好的基础。

医院同时还制作了横幅、宣传标语张贴在门诊大堂等醒目位置;在院务公开栏及时报道了“三好一满意”活动开展进展情况;在门诊大厅的电子屏幕上进行多种形式的宣传动员工作。

4、开展多种形式的自查自纠工作。为了开展此项工作，医院“三好一满意”活动办公室开展了多种形式的自查自纠工作。

1)为了了解人民群众对我院的医疗工作满意度，我院根据“三好一满意”活动方案，制作了满意度调查表，进行了针对了服务、医疗质量、医德等内容的满意度调查。根据满意度调查结果，针对性地开展整改工作。

2)开展规范医疗行为，合理检查和合理治疗的专项行动，提高医疗质量。我院早在今年的5月份就在全院范围内广泛开展了规范医疗行为、合理检查、合理治疗的专项活动，在开展“三好一满意”活动之后，我院将此项活动作为“三好一满意”活动的内容之一，进行了更加深入、广泛、持久地开展。

3)召开了患者座谈会和院外监督员行风评议座谈会，倾听患者和社会人士对我院各项工作的建议和意见。

4)广泛设置意见箱，开通投诉电话，广泛征求病友和家属的心声。

5、及时上报活动开展情况。各科室上报“三好一满意”活动开展情况。

6、开展了优质护理服务，提供群众满意的优质医疗服务。

7、大力开展医德医风教育，学习卫生系统先进典型事迹和开展普法教育，提高医务人员的医德医风和依法执业的意识。

8、积极开展行风评议工作，提高群众满意度。

以上为我院在开展“三好一满意”活动过程中取得的成绩，但我们在检查过程中也发现还存在部分问题需要整改。

二、存在的问题及整改措施

1、宣传形式还不够多样性，网络资料没有及时跟上。

整改措施：要求信息科及时更新网络资料，动态宣传本院开展“三好一满意”活动情况。

2、患者座谈会的召开以科室为单位每月一次，没有全院性的。

整改措施：适当增加召开患者座谈会的次数，并且以后在召开患者座谈会的时候要适当吸收部分家属参加，在适当的时候召开全院性的。

3、虽然开通了电话预约，但真正预约的病人很少。

整改措施：加大门诊预约挂号宣传力度，提高群众对预约挂号的知晓率和接受度。

4、部分时段门诊病人排队等候时间过长。

整改措施：目前主要是周一的门诊病人较多，排队时间较长，加大就诊时间的合理分流，避免忙时太忙，闲时太闲。

5、我院还没有将社会志愿服务引入医院。

整改措施：有医院办公室尽快制定相应管理规则，适时引进社会志愿团体到我院提供志愿服务。

8、部分科室医疗核心制度落实还要加强。

整改措施：目前部分科室对院内会诊制度、疑难病例讨论制度等落实还有待加强，部分科室三级查房没有完全落实。故医教科将加大这方面的检查力度，切实落实各种医疗核心制度。

9、各种管理委员会的名单没有及时更新。

整改措施:请办公室根据医院人事调整，及时变更相应的人员组成。

10、抗菌药物使用需要进一步规范，部分医生超权限使用抗菌药物。

整改措施：要求药材科根据有关规定重新修订我院抗菌药物分级使用管理规定，并组织全体医生学习抗菌药物的合理使用。

11、临床路径的实施还有待加强。

整改措施:继续加强临床路径的实施，适时推出新的病种的临床路径。

12、出院患者电话随访率还没有达到100%。

整改措施:要求相关科室加强出院患者随访，每月最少一次。