健康档案督查工作报告

为切实加强我县健康档案工作。确保国家公共卫生服务项目落到实处。根据卫生局安排。卫生局组织人员通过听取汇报、查阅文件资料、随机抽查和现场核实等办法对全县17所卫生院和社区卫生服务中心、中医院的健康档案工作进行了检查，从检查结果来看：全县健康档案建档工作总体情况是好的绝大部分卫生院认真落实了卫生局的工作部署，制定了工作方案，明确了工作目标与责任，积极推进和组织实施，健康档案建档工作取得了良好效果。但是各卫生院普遍存在一些问题，主要表现为：

粗心大意，不看后边单位，乱填写数值，导致出现了常识性的错误，1书写不认真。如：将人的身高填写为1.65cm，填写内容不细致、不认真。体重填写为150kg等。一些健康档案项目填写不齐全，责任医师未签名，未作健康评估和指导等。个别建档人员书写字迹潦草，乱涂乱改，结果连自己都不认识。

2结论和意见不专业。如：血压100/80诊断为高血压，对专业知识掌握不够准确导致出现了大量的错误。160/100诊断为正常（正常人血压小于140/90对冠心病病人的建议是注意休息与劳累”对有的病人建议是经常服药”有的则是对主要健康问题写成离婚、丧偶，有的则是吸烟、酗酒等等，专业判断和定义不准。

3编造痕迹较明显。坐在办公室编信息。体检表和基本信息表数据不一致。如：体检表上身高、体重分别为170cm65kg，部分建档人员未能真正入乡到户开展基本信息收集工作。基本信息表上确填写的178cm，50kg.将8岁小孩的身高填写为65cm将好多农村60多岁的妇女身高均填写为175cm，甚至一家3口人婆婆、儿子、媳妇三人身高均为170cm入户调查时真实情况与健康档案所填内容出入较大，如健康档案上对某65岁以上老人填的视力为1.5但在询问病人及家属时却告知有白内障，几乎失明。

4重点对象管理不到位。有的已经编造全年都已经随访，有些对特殊管理人群随访不及时。个别单位甚至未开展随访。未开展35岁以上首诊量血压，对所有体检人群未开展血糖筛查，至使高血压、糖尿病、癫痫、重性精神病等发现率低，健康体检在很大程度上走了过场，没有排查出重点管理人群。

整改要求：

1把质量放在首位。各个卫生院的数量任务已基本达到要求，从总体情况看。存在核心问题是要提高质量，质量上下功夫。各单位要对健康档案管理人员和建档人员进行统一培训，就有相关指标认识不统一、填表口径不一致、有关健康知识和医疗知识等及时进行培训，力求档案的质量和信息的准确。

2把重点管理对象做扎实。重点管理对象是做好健康档案工作的核心内容。这些管理对象不仅要保证所采集信息与实际情况相符合，而且后续的随访工作要保证落实。国家公共卫生服务规范公共卫生服务的标准和规范文件，各卫生院要严格按照《国家公共卫生服务规范各单位登录卫生部或卫生厅网站下载）做好各类重点人群的管理，确保健康档案和相关公共卫生服务符合国家要求。

3要解决好相关健康问题概念模糊的问题。主要健康问题有国际标准。就是icd10国际疾病标准编码，各单位在建立健康档案时，必须严格按照icd10国际疾病标准编码确定个人健康问题，并填写相关标准编码，特别要指出的主要健康问题一般是指icd10国际疾病标准编码中的一至十九项，象吸烟、酗酒、离婚、丧偶等问题，icd10国际疾病标准编码中的第二十项已经很明确，指影响健康状态和保健机构接触的因素，如果一个管理对象确实再无一至十九方面的问题，就如实填写“吸烟的问题”酗酒的问题”等标准说法，不能对管理对象的主要健康问题视而不见，却对影响健康的因素却一一记录在案。

4明确整改时限。扎扎实实进行查漏补缺和整改完善，希望各单位集中利用一到两个月时间对已经建成的健康档案来一次全面的回头看。报经卫生局验收合格后再进行新一轮建档工作。以后仍然胡编乱造、老问题没解决，新问题仍层出不穷的健康档案要推到重来。

5要明确责任。城乡居民健康档案是公共卫生服务的重要内容之一。要对本单位建立的档案进行审核把关，既要掌握工作进度，又要把关档案质量。公卫科负责人是健康档案的质量控制责任人，相关建档体检工作和填表及电子档案录入人员是直接责任人，各单位要明确院长、体检人员、填表人员、档案审核人员和电子档案录入人员及公卫科长的责任，制定相关的奖惩措施，要同绩效考核挂钩，同评优选先挂钩，作为兑现年度工作奖罚的依据。