卫生行政执法文书规范（2017北大法宝整理版）

案件受理记录

案件来源：

案发单位（人）：

受理时间： 年 月 日

案情摘要：

经办人签名：

年月日

负责人意见：

负责人签名：

年月日

案件来源：受理时间：

案情摘要：

经初步审查，当事人的行为违反了

的规定，依法应当给

予行政处罚，建议立案。

经办人签名：

年月日

负责人审批意见：

负责人签名：

年月日

案 件 移 送 书

文号

：

本机关于 年 月 日受理的

案件，因为 ，根据

的规定，应当由你单位处理。现将下列材料移送你单位，并请将查处结果函告本机关。

移送的材料目录：

卫生行政机关名称并盖章

年 月 日

备注：本移送书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交受移送单位。

编号：

现 场 笔 录

第 页共 页

当事人：

检查机关：

检查时间： 年 月 日时 分至 时 分

检查地点：

卫生监督员示证检查，执法证件号码： 、 。

检查记录：

当事人签名： 卫生监督员签名

年月日 年 月 日

中华人民共和国国家卫生计生委制定

询 问 笔 录

第页共页

被询问人：性别： 年龄：

住 址：

证件名称：号码：

询问机关：

询问时间：年 月 日 时 分至 时 分

询问地点：

询问人员示证询问，执法证件号码： 、 。

现依法向你询问，请如实回答问题。

询问内容：

被询问人阅后签名：卫生监督员签名

年月日 年月日

证据先行登记保存决定书

文号

：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，本机关决定对你（单位）下列物品作为证据以 方式，从年月日至年月日，在

进行登记保存。

登记保存的物品清单如下：

以上证据在保存的期限内应当妥为保管，未经本机关同意，不得销毁或转移。

当事人签收： 卫生行政机关名称并盖章

年 月 日 年月日

备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

证据先行登记保存处理决定书

文号

：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，对本机关

年 月 日作出的 号《证据先行登记保存决定书》载明的作为证据保存的物品，作出以下处理决定：

当事人签收： 卫生行政机关名称并盖章

年月日年 月 日

备注：本决定书一式二联，第一联交当事人，第二联留存执法案卷。

案件调查终结报告

当 事 人：

案 由：

承办机构：

案情及违法事实：

相关证据：

争议要点：

处理建议：

承办人：

年 月 日

负责人意见：

负责人签名：

年 月 日

合 议 记 录

第 页共 页

案由：

合议主持人：

参加合议人员：

合议时间：年 月 日 时 分至 时分

合议地点：

合议意见：（包括违法事实、相关证据、处罚依据及合议建议等内容）

合议记录：（记录合议的过程，对不同的合议意见应当如实记录）

合议人员签名： 记录人员签名：

年月日 年月日

行政处罚事先告知书

文号

：

你（单位）

的行为，违反了

的规定，依据

的规定，本机关拟对你（单位）作出

的行政处罚。

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条和第三十二条规定，你（单位）享有对此进行陈述和申辩的权利。可在年月 日前到

进行陈述和申辩。

□根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条第一款规定，你（单位）有要求举行听证的权利。如你（单位）要求听证，应当在收到本通知后3日内提出申请。逾期视为放弃听证。（在□内打“√”的为当事人享有该权利。）

联系电话： 联 系 人：

地 址： 邮政编码：

当事人意见记录：

当事人签名： 卫生行政机关名称并盖章

年月 日 年月 日

备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

陈述和申辩笔录

第 页共 页

当事人：

案 由：

陈述申辩人：

承办机关：

承办人：

陈述和申辩地点：

陈述和申辩时间：年 月 日 时 分至 时 分

陈述和申辩内容：

陈述申辩人签名： 卫生监督员签名

年 月 日 年 月 日

陈述和申辩复核意见书

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陈述申辩人：

陈述和申辩的理由和证据：

调查复核情况：

复核人意见：

复核人签名： 年 月 日

承办机构意见：

承办机构负责人签名： 年 月 日

卫生行政机关意见：

卫生行政机关负责人签名： 年 月 日

行政处罚听证通知书

文号

：

你（单位）提出的听证要求收悉。本机关决定组织听证，现将有关事项通知如下：

一、听证时间 年月日时分

二、听证地点

三、听证方式： A、公开听证B、不公开听证（原因： ）

四、听证主持人 、听证员、书记员 ，如认为上述人员与案件有直接利害关系，可以申请回避。

五、请事先准备好有关证据，通知证人和代理人准时参加。

逾期视为放弃听证。

联 系 人：

联系电话：

当事人签收：卫生行政机关名称并盖章

年月日年月 日

备注：本通知书一式二联，第一联卫生行政机关留存，第二联交当事人。

听 证 笔 录

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当事人：

委托代理人：

案件承办人：

听证主持人：

听证员：书记员：

听证方式： A、公开听证B、不公开听证

听证地点：

听证时间： 年 月 日时 分至 时 分

案由：

记录：

参加听证人员签名：

年 月日

听 证 意 见 书

本机关对 案，拟作出 的行政处罚，依照《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，本机关于 年月 日进行了（公开/不公开）听证，当事人与案件承办人员分别就案件事实作了陈述，并进行了相互质证。

当事人陈述的内容和提供的证据主要为：

案件承办人员陈述的内容和提出的证据主要为：

听证人员在充分听取双方意见后，经过综合评议提出以下意见：

听证人员签名：

年 月 日

行政机关负责人意见：

负责人签名：

年月日

行政处罚决定书

文号

被处罚人：地址：

本机关依法查明

。

以上事实有

为证。

你（单位）违反了 的规定。

现依据的规定，

决定予以你（单位）

的行政处罚。

罚款于收到本决定书之日起15日内缴至 。

逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第五十一条第（一）项规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。

如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向

或 人民政府申请行政复议，或者6个月内向人民法院起诉，但不得停止执行本处罚决定。逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

卫生行政机关名称并盖章

年 月 日

备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

编号：

当场行政处罚决定书

：

本机关于 年月日查明你（单位）有下列违法行为：

上述行为已违反了

之规定，现依据

规定 ，决定予以你（单位）□警告；□罚款元的行政处罚。同时责令（立即/日内）改正违法行为。

罚款于收到本决定书之日起15日内缴至。

逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第五十一条第（一）项规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。

如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向

或 人民政府申请行政复议，或者6个月内向人民法院起诉，但不得停止执行本处罚决定。逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

卫生监督员签名 卫生行政机关名称并盖章

年 月 日

我于 年 月 日 收到本决定书，卫生监督员在处罚前已向我（单位）告知了权利，并听取了我的陈述和申辩。

当事人签名：

年 月 日

备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

送 达 回 执

行政机关：（盖章）

受送达人（单位）：

送达文件名称： 文号：

文号：

送达方式：

送达地点：

送达人签名： 送达时间：年月日

收件人签名： 收件时间：年月日

留置送达：受送达人拒绝接受送达文件，代收人不愿意在送达文书上签名／盖章，送达人员将送达文书留置在。

见证人签名：

邮寄送达：送达文书已用挂号信发出，挂号信回证日期为 年 月 日，

回证号码为 。

备注（或挂号信回证粘贴处）：

结 案 报 告

当 事 人：

案 由：

立案日期：年月 日

一、 作出行政处罚决定

处罚决定书文号：

（一）处罚内容：

（二）执行方式：

（三）执行日期：

（四）执行结果：（如未执行或未完全执行需说明原因）

二、 不予行政处罚的理由

建议本案结案。

承办人签名：

年月 日

负责人审批意见：

负责人签名：

年月日

续页

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签字： 年 月日